Como funciona a estrutura dos convênios médicos? Se você é medico precisa entender!

Muitas pessoas têm optado pela contratação de convênios médicos, para garantir consultas e tratamentos adequados para si mesmo ou para a família, caso ocorra alguma eventualidade. A precariedade do sistema público de saúde e os altos valores do atendimento particular, também são grandes fatores na hora de decidir por convênios.

No momento, existem aproximadamente mil e duzentas operadoras que oferecem convênios, incluindo diversos serviços de laboratório, hospitais e clínicas e também de profissionais como médicos e dentistas.

Os convênios médicos estão constantemente sofrendo modificações e sendo aprimorados e o órgão que regula o setor é a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), vinculada ao Ministério da Saúde. Todos os convênios que entraram em vigor a partir do dia 2 de janeiro de 1999, com uma nova legislação, devem ter o registro na ANS.

TIPOS DE CONVÊNIOS

Convênios médicos oferecem serviços hospitalares, ambulatoriais e odontológicos e a abrangência desses serviços deverá ser firmada em contrato entre o beneficiário e a operadora. Caso o beneficiário seja pessoa física, poderá escolher entre um plano individual, familiar ou coletivo empresarial.

– Os planos individuais não estão sendo comercializados no momento pelas operadoras, embora seja uma opção do consumidor.
– Nos planos familiares, o beneficiário pode incluir dependentes e antes de realizar o contrato é importante definir quais são as necessidades de uso.
– Os planos coletivos podem ser por adesão ou empresariais. Os planos por adesão são realizados por pessoa jurídica para algum grupo ao qual tenha vínculo empregatício, como sindicatos e associações.
– Os convênios empresariais são aqueles oferecidos por uma empresa, para indivíduos que tenham contrato de trabalho com a mesma. Quanto maior o número de beneficiários, maior poderá ser o número de vantagens que a operadora oferece, como isenção de carência, por exemplo.

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O FUNCIONAMENTO DOS CONVÊNIOS

Existem cinco tipos de convênios médicos:
– Ambulatorial – Realização de consultas, exames de imagem e de laboratório, atendimento de urgência. Não inclui internação hospitalar;
– Hospitalar – Inclui internação hospitalar, UTI e garante procedimentos como quimioterapia, transfusão e radioterapia. Realiza atendimentos de urgência e a remoção do paciente para outro local, caso necessário. Somente cobre consultas e exames dentro do período de internação. Não possui cobertura;
– Hospitalar com obstetrícia – Inclui consultas e exames relacionados ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido durante os trinta primeiros dias de vida.
– Odontológico – Existem planos exclusivos para odontologia. Cobrem procedimentos realizados em consultório e pequenas cirurgias.
– Referência – É o convênio mais completo, que inclui serviços hospitalares, ambulatoriais, de obstetrícia e podem ou não oferecer serviço odontológico. É o mais caro de todos os planos.

Existem vários tipos de operadoras no mercado. São elas:

– Cooperativas médicas;
– Cooperativas odontológicas;
– Seguradoras especializadas em saúde;
– Filantropia;
– Autogestão;
– Odontologia de grupo;
– Medicina de grupo;
– Administradora de benefícios.

No momento de fazer a escolha por convênios médicos é importante verificar os prazos de carência de procedimentos exigidos pela operadora, que devem constar em contrato.

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