Prontuário do paciente: qual é a finalidade e por que ele é importante?

O prontuário do paciente tem como finalidade registrar e organizar informações sobre a saúde da pessoa e a assistência prestada a ela. Esse conjunto de dados permite acompanhar a evolução clínica, facilita a comunicação entre os profissionais envolvidos no cuidado e contribui para a continuidade do atendimento.

Além da função assistencial, o prontuário tem caráter legal, sigiloso e científico. Por isso, seu preenchimento, sua guarda e seu acesso exigem atenção às normas profissionais e à legislação aplicável.

O que é o prontuário do paciente?

Segundo o Conselho Federal de Medicina, o prontuário é um documento único formado por informações, sinais e imagens registradas a partir de fatos e situações relacionados à saúde do paciente e à assistência prestada.

Ele pode existir em suporte físico ou eletrônico e deve reunir os registros necessários para documentar o atendimento e permitir sua continuidade.

A Resolução CFM nº 1.638/2002 também atribui responsabilidade pelo prontuário ao médico assistente, aos demais profissionais que participam do atendimento e às estruturas responsáveis da instituição de saúde, dentro de suas competências.

Qual é a finalidade do prontuário?

A finalidade principal do prontuário é documentar a assistência prestada ao paciente e apoiar a continuidade do cuidado.

Na prática, ele pode cumprir diferentes funções:

• registrar informações clínicas relevantes ao longo do atendimento;
• documentar anamnese, exames, hipóteses diagnósticas, diagnósticos e condutas;
• permitir o acompanhamento da evolução do paciente;
• facilitar a comunicação entre profissionais que compartilham a assistência;
• registrar procedimentos realizados e identificar os profissionais responsáveis;
• servir como documento de natureza legal e científica;
• preservar informações que podem ser necessárias em atendimentos futuros.

O prontuário apoia a tomada de decisão clínica, mas não substitui a avaliação do profissional nem garante, por si só, determinada conduta ou resultado.

O que deve constar no prontuário?

A Resolução CFM nº 1.638/2002 estabelece elementos que devem constar no prontuário, independentemente de ele estar em papel ou em meio eletrônico.

Entre eles estão:

• identificação do paciente;
• anamnese e exame físico;
• exames complementares solicitados e respectivos resultados;
• hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo, quando houver;
• tratamento realizado;
• evolução do paciente, com data e hora;
• procedimentos realizados;
• identificação dos profissionais responsáveis pelos registros.

O conteúdo exato pode variar conforme o contexto assistencial, mas os registros precisam ser suficientes para documentar adequadamente o atendimento.

Quem é responsável pelo prontuário?

O preenchimento correto do prontuário é responsabilidade dos profissionais que participam da assistência dentro de suas atribuições. A guarda, por sua vez, fica sob responsabilidade do médico ou da instituição que atende o paciente, conforme o caso.

Por isso, não é preciso dizer simplesmente que “o prontuário pertence ao paciente”. A distinção mais precisa é que as informações dizem respeito ao paciente e devem permanecer acessíveis a ele nos termos aplicáveis, enquanto a guarda do documento cabe ao profissional ou à instituição responsável.

O paciente pode acessar o próprio prontuário?

Sim. O Código de Ética Médica protege o direito do paciente de acessar seu prontuário e obter cópia quando solicitada, ressalvadas as situações específicas previstas nas normas aplicáveis.

Esse direito não elimina o dever de confidencialidade. O acesso por terceiros depende de fundamento adequado, como autorização do paciente, dever legal ou outra hipótese juridicamente válida.

Por quanto tempo o prontuário deve ser guardado?

A Lei nº 13.787/2018 estabelece que, após o prazo mínimo de 20 anos contados do último registro, prontuários em papel ou digitalizados podem ser eliminados, desde que sejam observadas as condições legais e regulamentares.

A legislação admite prazos diferenciados em determinadas situações e exige que a eliminação preserve a intimidade, o sigilo e a confidencialidade das informações.

Portanto, o prazo de 20 anos não deve ser interpretado como autorização automática para descarte no dia seguinte ao seu término. O processo precisa respeitar as demais regras aplicáveis à guarda e destinação dos documentos.

O prontuário eletrônico tem a mesma finalidade?

Sim. A finalidade assistencial permanece a mesma. O que muda é o meio usado para registrar, armazenar e acessar as informações.

Em sistemas eletrônicos, a legislação exige cuidados adicionais com integridade, autenticidade, confidencialidade e proteção contra acesso, alteração, reprodução ou destruição não autorizados.

A Resolução CFM nº 1.821/2007 também disciplina o uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários e estabelece requisitos específicos para determinadas situações de digitalização e eliminação do papel.

Por isso, adotar um prontuário eletrônico não significa apenas substituir folhas por uma tela. O sistema precisa ser compatível com os requisitos técnicos, éticos e legais aplicáveis ao uso pretendido.

Por que o sigilo do prontuário é tão importante?

O prontuário reúne dados relativos à saúde, que são informações sensíveis e protegidas. O acesso deve ser limitado a pessoas autorizadas e ocorrer de acordo com a finalidade assistencial, obrigações profissionais e bases legais aplicáveis.

Em ambientes digitais, medidas como controle de acesso, autenticação, rastreabilidade e proteção do armazenamento ajudam a reduzir riscos, mas não eliminam a responsabilidade dos profissionais e das instituições pelo tratamento adequado das informações.

Como a tecnologia pode apoiar a rotina de registro clínico?

Um sistema eletrônico pode ajudar a organizar informações, recuperar históricos e reduzir tarefas manuais, desde que mantenha o profissional responsável pela revisão e pela decisão clínica.

O iMedicina oferece prontuário eletrônico com recursos de inteligência artificial para estruturar registros clínicos, resumir anamneses anteriores e sugerir informações que devem ser revisadas pelo médico antes do salvamento.

Veja os recursos atuais do prontuário eletrônico do iMedicina.

Em resumo

O prontuário não é uma mera formalidade administrativa. Ele documenta a assistência, apoia a continuidade do cuidado, facilita a comunicação entre profissionais e preserva informações relevantes sobre o atendimento.

Para cumprir essa função, precisa ser preenchido adequadamente, mantido sob guarda responsável, protegido contra acessos indevidos e disponibilizado ao paciente conforme as normas aplicáveis. No meio eletrônico, esses cuidados se somam aos requisitos técnicos de segurança e proteção dos dados.