Guia médico do plano de saúde: como consultar a rede
O guia médico de um plano de saúde serve para consultar a rede assistencial vinculada àquele produto. É nele que o beneficiário pode verificar quais médicos, clínicas, laboratórios, hospitais e outros prestadores estão disponíveis para atendimento.
A consulta precisa ser feita pelo plano correto, porque uma mesma operadora pode comercializar produtos com redes diferentes. O guia não deve ser usado como tabela de honorários médicos: valores, reajustes e condições de pagamento pertencem à relação contratual entre operadora e prestador.
O que é o guia médico de um plano de saúde?
“Guia médico” é uma expressão comum para a ferramenta usada pelas operadoras para apresentar sua rede de prestadores. Na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o conceito central é a rede assistencial.
A Resolução Normativa ANS nº 486/2022 determina que as operadoras disponibilizem em seus portais corporativos informações sobre a rede assistencial de seus planos.
Essas informações devem ser exibidas por plano de saúde e permanecer atualizadas.
Por que é importante consultar o plano correto?
Uma operadora pode ter vários planos com redes assistenciais diferentes.
Isso significa que um médico ou hospital vinculado a um produto não está necessariamente disponível em todos os demais planos daquela mesma operadora.
Antes de marcar o atendimento, confira:
- o nome comercial do seu plano;
- o número de registro do plano na ANS, quando disponível;
- a especialidade ou serviço procurado;
- a cidade e o endereço de atendimento;
- se o prestador aparece vinculado especificamente ao seu plano.
A própria ANS orienta o consumidor a verificar a rede credenciada prevista para o produto contratado, além da segmentação e da abrangência geográfica. Essas informações fazem parte dos direitos e condições que devem ser observados pelo beneficiário.
Quais informações a operadora deve mostrar sobre o prestador?
A RN nº 486/2022 estabelece um conjunto mínimo de informações que deve estar disponível sobre os integrantes da rede assistencial.
Entre elas estão:
- tipo de estabelecimento;
- nome do profissional ou do estabelecimento;
- razão social e CNPJ, quando se tratar de pessoa jurídica;
- registro no respectivo conselho profissional, quando se tratar de pessoa natural;
- especialidade ou serviço contratado;
- UF, município, bairro, logradouro, número e CEP;
- telefone com DDD;
- site, quando houver;
- nome comercial e registro dos planos que garantem o atendimento naquele prestador.
A consulta também deve permitir pesquisas combinadas ou isoladas pelos dados previstos na norma.
A rede assistencial precisa estar atualizada?
Sim.
A regulamentação determina que as operadoras mantenham os dados da rede assistencial atualizados em tempo real, sem prejuízo dos direitos contratuais dos beneficiários.
Além disso, a operadora não pode condicionar o acesso à rede apenas a pessoas que já são beneficiárias. As informações precisam estar disponíveis no portal corporativo.
O guia médico mostra o valor que a operadora paga ao médico?
Não como parte das informações mínimas da rede assistencial previstas pela ANS.
O valor de consultas e outros serviços pagos ao prestador faz parte da relação contratual entre médico, clínica ou outro estabelecimento e a operadora.
A ANS determina que essa relação seja formalizada por contrato escrito.
Entre os pontos que precisam ser tratados contratualmente estão valores dos serviços, critérios de reajuste, faturamento, pagamento e outras obrigações das partes.
Por isso, um médico que esteja avaliando trabalhar com determinada operadora não deve usar o guia de prestadores como substituto da proposta ou do contrato de credenciamento.
O guia mostra se o CRM do médico está regular?
O guia deve informar o número de registro no conselho profissional quando o prestador for uma pessoa natural.
Isso não significa, porém, que a presença do número no guia substitua uma consulta ao conselho profissional competente para verificar a situação atual do registro.
Se houver necessidade de confirmar a regularidade profissional de um médico, utilize o canal oficial do Conselho Regional de Medicina ou do Conselho Federal de Medicina.
Como consultar a rede do seu plano de saúde?
O caminho pode variar entre operadoras, mas a consulta costuma seguir uma sequência semelhante:
- acesse o portal ou aplicativo oficial da operadora;
- procure pela área de rede credenciada, rede assistencial, guia médico ou busca de prestadores;
- selecione o plano correto;
- informe especialidade, serviço, localização ou nome do prestador;
- confira se o estabelecimento ou profissional aparece vinculado ao seu produto;
- verifique endereço e telefone antes do deslocamento;
- quando necessário, confirme disponibilidade diretamente com o prestador ou com a operadora.
Uma consulta antiga salva em PDF, captura de tela ou lista impressa pode estar desatualizada. Prefira sempre o portal atual da operadora.
É possível consultar a rede sem ser beneficiário?
Sim. A RN nº 486/2022 veda que a operadora restrinja as informações de sua rede assistencial apenas aos beneficiários.
Isso permite, por exemplo, avaliar a rede de determinado plano antes de sua contratação.
Para comparar produtos disponíveis no mercado, a ANS também mantém o Guia de Planos da ANS. Essa ferramenta é diferente do guia de prestadores de uma operadora: seu objetivo é apoiar a pesquisa e comparação de planos antes da contratação ou em processos de portabilidade.
O que fazer se um prestador deixou a rede?
A composição da rede pode mudar, mas existem regras para essas alterações.
A ANS determina procedimentos específicos para substituição de prestadores. Para prestadores não hospitalares, a operadora deve divulgar a substituição em seu portal e na Central de Atendimento com antecedência de 30 dias, mantendo a informação disponível para consulta por pelo menos 180 dias.
As regras variam conforme o tipo de prestador e a situação. Por isso, se um médico, clínica ou hospital deixou de aparecer na rede, consulte a operadora antes de realizar o atendimento.
O que o médico deve conferir no próprio cadastro?
Para médicos e clínicas que já fazem parte da rede, a ferramenta também pode ser usada para conferir se as informações exibidas ao público estão corretas.
Vale verificar:
- nome;
- registro profissional;
- especialidade ou serviços contratados;
- endereço;
- telefone;
- site, quando aplicável;
- planos aos quais o atendimento está vinculado.
Se houver alguma divergência, a atualização deve ser solicitada à operadora pelos canais definidos no relacionamento com prestadores.
Guia médico não substitui a análise do contrato
Para o beneficiário, o guia é uma fonte para localizar a rede disponível.
Para o prestador, ele ajuda a conferir como seus dados estão sendo apresentados, mas não informa todas as condições comerciais ou administrativas de sua relação com a operadora.
Antes de aceitar um credenciamento, médicos e gestores devem analisar o contrato, incluindo valores, reajustes, faturamento, pagamento, glosas, obrigações administrativas e condições de encerramento do vínculo.
Em resumo
O guia médico de um plano de saúde mostra quais prestadores fazem parte da rede assistencial de determinado produto. Como uma mesma operadora pode ter várias redes, a consulta precisa considerar o plano específico.
As operadoras devem divulgar informações atualizadas sobre profissionais e estabelecimentos, mas o guia não é uma tabela de honorários médicos. Valores e demais condições da prestação pertencem ao contrato entre operadora e prestador.
Ao consultar uma rede, use sempre os canais oficiais da operadora e confirme se o prestador está vinculado ao plano que será utilizado.
