Tipos de prontuário do paciente: conheça as diferenças

O prontuário do paciente reúne informações importantes sobre a assistência à saúde, como histórico clínico, registros de atendimento, exames, prescrições e outros documentos relacionados ao cuidado. Além de apoiar a continuidade da assistência, o prontuário tem caráter legal e deve ser mantido sob condições adequadas de guarda, sigilo e segurança.

Os registros podem estar em diferentes formatos. Entre os principais estão o prontuário físico, o prontuário eletrônico do paciente (PEP) e o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), utilizado na Atenção Primária do SUS.

Quais são os tipos de prontuário do paciente?

De forma geral, os tipos mais conhecidos são:

• Prontuário físico: registros mantidos em documentos de papel.
• Prontuário eletrônico do paciente (PEP): registros clínicos mantidos em sistema informatizado.
• Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC): sistema utilizado na rede pública, especialmente na Atenção Primária à Saúde, dentro do e-SUS APS.

Apesar de terem a mesma finalidade central de registrar informações relacionadas à assistência, esses formatos possuem características diferentes de armazenamento, acesso e utilização.

1. Prontuário físico

O prontuário físico, também chamado de prontuário em papel, é o modelo tradicional de registro. Nele, informações como anamnese, evolução, prescrições, exames e outros documentos são reunidas fisicamente.

Esse formato exige organização do espaço de armazenamento e procedimentos para localização, conservação e controle dos documentos. Também pode apresentar desafios relacionados à legibilidade, circulação dos documentos e preservação física.

O fato de ser físico não elimina seu valor documental. A instituição ou o profissional responsável deve observar as regras aplicáveis à guarda, ao sigilo e à preservação das informações.

2. Prontuário eletrônico do paciente (PEP)

O prontuário eletrônico do paciente é a versão informatizada dos registros assistenciais. As informações são armazenadas em um sistema eletrônico, permitindo organizar e consultar os dados de forma digital.

Entre os recursos que podem contribuir para a rotina de clínicas e consultórios estão:

• organização do histórico do paciente;
• registro de consultas e evoluções;
• armazenamento de exames e documentos;
• registro de prescrições e outros documentos assistenciais;
• controle de acesso às informações;
• consulta dos registros conforme as permissões definidas no sistema.

Os benefícios concretos dependem da solução utilizada e de sua configuração. Por isso, a escolha de um sistema deve considerar requisitos de segurança, organização, controle de acesso, preservação dos registros e adequação às necessidades da instituição.

3. Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC)

O Prontuário Eletrônico do Cidadão é utilizado na rede pública de saúde, especialmente na Atenção Primária à Saúde, por meio do e-SUS APS.

O sistema permite registrar e organizar informações relacionadas ao atendimento dos cidadãos. A infraestrutura nacional de saúde digital também trabalha com mecanismos de interoperabilidade para facilitar o compartilhamento padronizado de dados de saúde entre sistemas, conforme as regras aplicáveis.

O Ministério da Saúde continua atualizando funcionalidades relacionadas ao PEC e ao Meu SUS Digital. Em 2026, por exemplo, foi publicada orientação sobre a integração do agendamento online da Atenção Primária com o PEC e o aplicativo Meu SUS Digital.

Qual é a diferença entre PEP e PEC?

O que deve ser considerado na guarda do prontuário?

Independentemente do formato, o prontuário exige cuidados com sigilo, integridade, disponibilidade e preservação das informações.

No caso dos registros eletrônicos, a segurança não depende apenas de o documento estar digitalizado. É necessário considerar os mecanismos utilizados para controle de acesso, armazenamento, proteção das informações, rastreabilidade e demais requisitos aplicáveis ao sistema.

A legislação brasileira também trata especificamente da digitalização e da guarda de prontuários. A Lei nº 13.787/2018 estabelece requisitos para que documentos digitalizados tenham o mesmo valor probatório do original e prevê regras para sua eventual eliminação. A LGPD, por sua vez, classifica dados referentes à saúde como dados pessoais sensíveis.

Por que o prontuário eletrônico ganhou espaço?

Na rotina de clínicas e consultórios, a digitalização pode facilitar a organização dos registros e a consulta às informações, além de reduzir a dependência de arquivos físicos.

Um sistema adequado também pode centralizar diferentes informações e recursos da rotina assistencial. Dependendo da solução, é possível integrar o prontuário a funcionalidades relacionadas a agenda, documentos e outros processos de gestão.

Isso não significa que todo sistema eletrônico seja automaticamente seguro ou adequado. A solução precisa atender aos requisitos técnicos e regulatórios aplicáveis, e a instituição deve estabelecer processos para utilização correta e proteção dos dados.

Como escolher um sistema de prontuário eletrônico?

Para uma clínica ou consultório que esteja avaliando a digitalização dos registros, alguns critérios merecem atenção:

• Segurança: verificar controles de acesso, proteção das informações e mecanismos de preservação dos registros.
• Organização: avaliar se o sistema facilita a consulta e o registro das informações necessárias à assistência.
• Usabilidade: considerar se a ferramenta se adapta à rotina dos profissionais que irão utilizá-la.
• Integrações: verificar quais recursos podem ser conectados ao prontuário e se eles são realmente úteis para a operação.
• Requisitos regulatórios: confirmar a adequação do sistema às normas aplicáveis ao serviço de saúde.
• Gestão de acessos: avaliar como diferentes profissionais podem acessar as informações conforme suas permissões.

Prontuário físico ou eletrônico: qual escolher?

A escolha depende da realidade, da estrutura e dos requisitos do serviço de saúde. O prontuário físico continua sendo um formato de registro, enquanto o prontuário eletrônico oferece recursos digitais para organização e consulta das informações.

Para clínicas e consultórios que estão avaliando a digitalização, o ponto central não deve ser apenas trocar o papel por uma tela. É importante analisar segurança, organização, controle de acesso, requisitos legais e integração com a rotina de atendimento.

O prontuário eletrônico pode ser especialmente útil quando a equipe precisa organizar um volume maior de informações e integrar o registro clínico a outros processos da operação.

Conclusão

Os principais formatos de prontuário são o físico, o prontuário eletrônico do paciente e o Prontuário Eletrônico do Cidadão utilizado na rede pública. Cada um atende a contextos diferentes, mas todos exigem cuidado com a qualidade dos registros, sigilo, guarda e proteção das informações.

Para clínicas e consultórios que pretendem digitalizar sua rotina, avaliar criteriosamente o sistema de prontuário eletrônico é uma etapa importante. A tecnologia pode apoiar a organização do atendimento, desde que esteja acompanhada de processos adequados e de atenção às normas aplicáveis.

Conheça também outros conteúdos do iMedicina sobre prontuário eletrônico e organização da rotina de clínicas e consultórios.