O prontuário médico é um documento fundamental para o acompanhamento da saúde de um paciente. Sabemos que é nele que o profissional da medicina e de outras áreas correlatadas mantêm o registro de tudo que pode ser importante para a condução do tratamento e seus resultados.
Como as informações retidas são para a orientação de quem cuidará do paciente, resta a dúvida sobre quem, de fato, é o dono do prontuário. Para isso, é essencial compreender quais são as regras envolvidas nesse contexto, especialmente nos termos da lei.
Ao longo deste post, você aprenderá sobre a legislação vigente, que indica questões como a propriedade, a guarda, o acesso e a divulgação do prontuário.
Além disso, mais ao final, será hora de entender um pouco melhor sobre a versão eletrônica desse documento e plataformas que servem para manter seu consultório online. Continue a leitura!
Que tipo de informação consta no prontuário médico?
Antes de entrar em questões sobre a propriedade e o uso do prontuário, é importante entender o que exatamente consta ali. Trata-se de um documento que reúne todas as informações relevantes para os cuidados de saúde de determinada pessoa. Para isso, é essencial que ele seja preenchido de forma adequada com informações, como:
- dados completos do paciente, como nome, data e local de nascimento, sexo, nome da mãe, endereço;
- questões sobre a anamnese, ou seja, a conversa na consulta clínica;
- considerações sobre o exame físico e outros complementares, incluindo seus resultados;
- possibilidades de diagnóstico, ou seja, as hipóteses com relação às questões de saúde vividas, assim como a própria conclusão desse quadro.
Sempre que o paciente se consulta com o médico, é essencial que essas informações sejam atualizadas, de forma a compreender se há alguma evolução. Por isso, a data de cada atendimento é tão importante, pois serve de comparação com outras avaliações prévias.
Desse modo, o prontuário guarda informações do paciente, mas é redigido e utilizado constantemente pelo profissional que está conduzindo o diagnóstico e tratamento.
Quem é o dono do prontuário afinal?
A propriedade do prontuário clínico não é do médico, como pode parecer. Na verdade, esse documento pertence justamente ao paciente, que tem total direito a acessá-lo, conforme especificado pelo Código de Ética Médica ou Resolução CFM 2217/2018.
O capítulo X do código, que trata dos documentos médicos, detalha melhor algumas questões relativas ao prontuário e impede que o profissional negue ao paciente ou seu representante legal o acesso a essas informações.
Outro ponto importante a reforçar é que o profissional da saúde tem o dever de fornecer uma cópia ao dono, caso haja essa solicitação. Além disso, se qualquer ponto das anotações representar dúvida, o médico precisa prestar os devidos esclarecimentos.
Outras legislações que envolvem o prontuário e devem ser de conhecimento da comunidade médica são:
- Resolução CFM 1.638/2002;
- Lei 13.787/2018, que regulamentou o prontuário eletrônico.
Como é a questão de guarda do prontuário
Agora que a questão da posse está mais clara, podemos falar sobre os motivos que levam o médico a ficar com o prontuário.
O papel do profissional da saúde é de elaborar o documento, bem como de sua guarda, que também é de responsabilidade das unidades de saúde que o abrigam.
Quem pode ter acesso à ficha do paciente
Há muitos pacientes que são acompanhados por diversos profissionais da saúde. Assim, alguns dos tratamentos são multidisciplinares, ou seja, requerem o conhecimento de áreas diferentes.
Com isso, todas as pessoas envolvidas nesses cuidados podem ter acesso a essa ficha detalhada. Ainda que exista a confidencialidade médica ou um sigilo que protege o paciente, é importante que profissionais assistentes acessem o prontuário, e isso não configura transpasse de qualquer lei.
Em outras palavras, não cabe apenas ao médico, mas também a enfermeiros, fisioterapeutas, entre tantas outras profissionais, preencher as informações do paciente que estão atendendo.
Quando o prontuário pode ser divulgado
A divulgação do prontuário se estabelece em situações muito específicas, uma vez que o paciente tem todo o direito ao sigilo. O Código de Ética Médica entende, por exemplo, que o médico deverá apresentar o documento para atender ordem judicial.
Assim, o prontuário tem que ser entregue ao juízo caso haja requerimento. Entretanto, as questões de sigilo médico devem ser reforçadas, ou seja, o acesso ao documento se deve apenas por conta daquela solicitação, não cabendo um compartilhamento aleatório.
Familiares podem acessar prontuário em alguns casos
Os familiares também podem ter acesso ao prontuário de uma pessoa, porém, em determinadas situações, por exemplo, menores de idade têm representantes legais, logo, cabe apenas a eles consultar os dados, além do profissional assistente.
Ainda, pessoas com deficiência, incapazes ou, até mesmo, inconscientes também podem ter a ficha divulgada para membros da família, conforme documentações que autorizem isso.
Por outro lado, pacientes saudáveis têm o direito de manter seus dados preservados, mas podem autorizar que familiares tomem conhecimento do conteúdo do prontuário.
Como funciona o documento eletrônico
Todas as informações mencionadas até aqui se aplicam também ao prontuário eletrônico. Há alguns anos, o Brasil iniciou a informatização desse documento, de forma que agora ele pode ser digitalizado e tem validade jurídica.
Dessa forma, o prontuário digital é um meio de concentrar os dados digitalmente, o que promove, inclusive, mais segurança, uma vez que não há o risco de deterioração, por exemplo. Na rede pública, o modelo é chamado de Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), presente no Sistema e-SUS Atenção Básica.
Vale ressaltar que a ficha física precisa ser guardada por um mínimo de 20 anos. A partir de então, considerando que esteja digitalizada e armazenada em servidores locais ou online, pode ser descartada, entregue ao paciente ou a um responsável legal.
Plataforma para prontuário eletrônico
Na rede privada, os profissionais da saúde também podem contar com formatos digitais para guardar e acessar as informações do paciente. Existem plataformas específicas para isso, como a do iMedicina.
Assim, tudo fica guardado eletronicamente e pode ser acessado pelos médicos e demais assistentes. Além disso, a procura por esse tipo de ferramenta aumentou com a liberação da assistência médica online, o que demandou plataformas de telemedicina que pudessem ser acessadas em um software médico seguro.
Seja qual for a forma de armazenar o prontuário, fisicamente ou digital, o importante é que o profissional entenda que ele é o responsável pela guarda, enquanto a posse é do paciente e pode ser requerida a qualquer tempo por ele.
Quer saber mais sobre prontuário? Continue navegando pelo Blog iMedicina e tire todas as suas dúvidas.
