Prontuário eletrônico: guia para médicos e clínicas

Prontuário eletrônico é o sistema utilizado para registrar, armazenar e consultar informações relacionadas ao atendimento de um paciente em meio digital. Ele pode organizar dados clínicos, evoluções, exames, prescrições, documentos e outros registros necessários à continuidade do cuidado.

Para médicos e clínicas, a adoção de um prontuário eletrônico pode facilitar organização e acesso às informações, mas a escolha do sistema não deve se basear apenas em praticidade. Segurança, privacidade, integridade dos registros, controle de acesso, migração de dados e requisitos legais precisam fazer parte da decisão.

O que é prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico do paciente, também chamado de PEP, é uma forma digital de registrar e manter informações assistenciais que tradicionalmente poderiam estar em papel.

Dependendo do sistema, o prontuário pode concentrar informações como:

• identificação do paciente;
• anamnese e histórico clínico;
• evoluções médicas;
• hipóteses diagnósticas e diagnósticos registrados pelo profissional;
• condutas;
• prescrições e documentos clínicos;
• resultados e arquivos de exames;
• alergias e outros alertas;
• registros de atendimentos anteriores.

O prontuário eletrônico não substitui a responsabilidade do profissional sobre aquilo que é registrado. A tecnologia organiza e armazena informações, mas o conteúdo clínico continua sujeito à avaliação e à responsabilidade de quem realiza o atendimento.

Prontuário eletrônico é a mesma coisa que SRES?

Os conceitos são relacionados, mas não devem ser usados como sinônimos em todos os contextos.

Prontuário eletrônico costuma designar a solução utilizada para manter os registros de um paciente. Já Sistema de Registro Eletrônico de Saúde (SRES) é um conceito mais amplo empregado em normas e padrões técnicos para sistemas que capturam, armazenam, apresentam, transmitem ou processam informações de saúde.

Essa diferença ganha importância quando uma norma estabelece requisitos técnicos específicos para determinado uso, como ocorre na telemedicina.

O prontuário eletrônico é permitido no Brasil?

Sim. A legislação brasileira permite a utilização de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio de prontuários.

A Lei nº 13.787/2018 disciplina a digitalização e a utilização desses sistemas e estabelece requisitos relacionados à integridade, autenticidade e confidencialidade das informações.

Isso significa que digitalizar ou armazenar um prontuário não é simplesmente substituir uma pasta física por qualquer arquivo eletrônico. O processo precisa preservar as informações e impedir acessos, alterações, reproduções ou destruições não autorizadas.

É possível eliminar os prontuários em papel depois da digitalização?

Não automaticamente.

A Lei nº 13.787/2018 permite a destruição de documentos originais após sua digitalização apenas quando forem atendidas as condições legais. Entre elas estão a reprodução integral das informações, os requisitos de integridade, autenticidade e confidencialidade e a análise de comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos criada para essa finalidade.

Documentos identificados como de valor histórico devem ser preservados conforme a legislação arquivística.

Por isso, não é adequado recomendar que uma clínica simplesmente digitalize arquivos antigos e descarte o papel sem revisar o fluxo jurídico e documental aplicável.

Por quanto tempo o prontuário deve ser guardado?

A Lei nº 13.787/2018 estabelece um prazo mínimo geral de 20 anos a partir do último registro para eventual eliminação de prontuários em papel ou digitalizados.

A própria lei admite que regulamentos estabeleçam prazos diferenciados conforme necessidades científicas, legais ou probatórias.

A eliminação, quando cabível, também deve preservar intimidade, sigilo e confidencialidade e seguir o procedimento aplicável.

O que é NGS2?

NGS2 significa Nível de Garantia de Segurança 2 e faz parte dos requisitos técnicos utilizados no ecossistema de sistemas de registro eletrônico de saúde.

É importante evitar uma simplificação comum: NGS2 não significa apenas “assinar um PDF digitalmente”. O nível envolve um conjunto de requisitos técnicos e de segurança.

Na telemedicina, a Resolução CFM nº 2.314/2022 determina que o SRES utilizado atenda integralmente aos requisitos do NGS2, no padrão ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito.

Essa obrigação específica não deve ser ampliada sem critério para afirmar que todo uso possível de prontuário eletrônico está submetido exatamente ao mesmo requisito técnico.

Existe certificação para sistemas de prontuário eletrônico?

Sim. A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde mantém a Certificação S-RES SBIS, com requisitos técnicos e uma lista pública de sistemas certificados.

A lista de sistemas certificados pela SBIS informa produto, versão, categoria, estágio, nível de garantia de segurança, emissão e validade da certificação.

Ao comparar plataformas, é importante verificar sempre o produto e a versão efetivamente certificados, em vez de presumir certificação apenas pela marca do fornecedor.

Prontuário eletrônico e LGPD: quais cuidados são necessários?

Informações sobre saúde são dados pessoais sensíveis. Por isso, o prontuário eletrônico exige controles compatíveis com o risco envolvido.

A LGPD não se resume a obter consentimento. O tratamento deve ter finalidade adequada e base legal aplicável, limitar-se ao necessário, manter transparência e adotar medidas de segurança para proteger as informações.

Na prática, clínicas e consultórios devem avaliar aspectos como:

• quem pode acessar cada tipo de informação;
• como acessos e alterações são registrados;
• como usuários são autenticados;
• como backups e recuperação de dados funcionam;
• como dados são exportados ou migrados;
• como incidentes de segurança são tratados;
• quais fornecedores participam do tratamento das informações;
• como os dados são mantidos após encerramento do contrato com o software.

Dados clínicos coletados para assistência não devem ser reutilizados automaticamente para marketing apenas porque estão disponíveis no sistema.

Prontuário em nuvem é sempre mais seguro?

Não é possível fazer essa afirmação de forma absoluta.

Hospedagem em nuvem pode oferecer recursos relevantes de disponibilidade, redundância, escalabilidade e backup, mas segurança depende da arquitetura, das configurações, do fornecedor, das políticas de acesso e das práticas da própria clínica.

Da mesma forma, manter um sistema local não significa automaticamente maior ou menor segurança.

Na avaliação do fornecedor, procure informações verificáveis sobre:

• controle de acesso;
• autenticação;
• criptografia;
• logs e rastreabilidade;
• backup e recuperação;
• continuidade de serviço;
• gestão de vulnerabilidades;
• migração e portabilidade;
• suporte a incidentes.

Quais são os benefícios possíveis do prontuário eletrônico?

Quando bem implantado e adequado à rotina, o prontuário eletrônico pode apoiar diferentes processos do atendimento.

Organização dos registros

A busca por histórico, evoluções, prescrições e documentos pode ficar mais estruturada do que em arquivos físicos dispersos.

Legibilidade

Registros digitados reduzem problemas ligados à interpretação de caligrafia. Isso não significa que o sistema elimine automaticamente erros de preenchimento ou prescrição.

Acesso controlado

Sistemas podem permitir diferentes perfis de usuário e controles de acesso. A configuração precisa ser coerente com a função de cada integrante da equipe.

Integração com outros processos

Algumas plataformas integram prontuário, agenda, prescrição, telemedicina, armazenamento de exames ou gestão. Os recursos variam entre fornecedores e devem ser confirmados antes da contratação.

Continuidade da informação

Um histórico organizado pode facilitar a consulta aos registros anteriores pelo profissional autorizado. A tecnologia, porém, não substitui nova anamnese ou avaliação clínica quando elas forem necessárias.

Quais são os riscos e limitações?

Prontuário eletrônico não elimina riscos; ele muda a natureza de parte deles.

Entre os pontos que precisam ser gerenciados estão:

• indisponibilidade temporária do sistema ou da conexão;
• acessos indevidos;
• senhas compartilhadas;
• perda ou corrupção de dados;
• erros de cadastro;
• dependência de um fornecedor;
• dificuldade para exportar o histórico em caso de troca de plataforma;
• preenchimento excessivamente padronizado ou uso inadequado de modelos;
• confiança automática em sugestões produzidas por inteligência artificial.

Por isso, segurança técnica e desenho adequado do fluxo de trabalho precisam caminhar juntos.

Como escolher um prontuário eletrônico?

Antes de comparar funcionalidades, comece pelos requisitos essenciais.

1. Verifique os requisitos de segurança

Peça informações objetivas sobre autenticação, permissões, logs, criptografia, backup, recuperação, infraestrutura e resposta a incidentes.

2. Entenda como os dados podem ser exportados

A clínica precisa saber como recuperará informações caso decida mudar de fornecedor.

Questione formatos disponíveis, custos, prazo e nível de estrutura dos dados exportados.

3. Avalie os perfis de acesso

Secretaria, médicos, gestores e outros profissionais não precisam necessariamente visualizar as mesmas informações.

O sistema deve permitir organizar acessos de acordo com a necessidade e a função.

4. Teste a usabilidade

Um sistema pode ser tecnicamente completo e ainda assim não funcionar bem para a rotina de determinada especialidade.

Observe velocidade de registro, facilidade de busca, quantidade de etapas e adaptação aos fluxos reais da equipe.

5. Confira integrações realmente necessárias

Agenda, teleconsulta, prescrição eletrônica, armazenamento de exames e gestão podem fazer sentido em uma operação integrada. Isso não significa que todo consultório precise contratar todos esses recursos.

6. Analise suporte e continuidade

Verifique canais de atendimento, procedimentos em caso de indisponibilidade e recursos oferecidos para implantação e migração.

Prontuário eletrônico pode usar inteligência artificial?

Sim. Sistemas atuais podem empregar inteligência artificial para apoiar tarefas como organização de registros, transcrição, resumo de históricos ou sugestões estruturadas.

O ponto central é que a IA não substitui o médico. Informações geradas automaticamente precisam ser revisadas antes de serem incorporadas ao prontuário ou utilizadas em decisões clínicas.

Sugestões de diagnóstico, CID, conduta ou interpretação de exames não devem ser aceitas de forma automática. O médico continua responsável pelo registro e pela decisão profissional.

Como o iMedicina trabalha com prontuário eletrônico atualmente?

O iMedicina oferece atualmente recursos de prontuário eletrônico integrados a agenda, agendamento online, telemedicina, armazenamento de exames e outras ferramentas de gestão.

A página institucional também apresenta funcionalidades de inteligência artificial para apoiar registros clínicos, como estruturação do atendimento, resumo de anamneses e sugestões que permanecem sujeitas à revisão do médico.

Essas informações descrevem funcionalidades comerciais atuais, mas não devem ser interpretadas como declaração automática de conformidade com NGS2, Certificação S-RES SBIS ou qualquer outro requisito regulatório não explicitamente validado.

Para conhecer os recursos disponíveis atualmente, acesse a página de prontuário eletrônico do iMedicina.

Em resumo

Prontuário eletrônico é mais do que substituir papel por uma tela. Ele envolve registro clínico, segurança, privacidade, integridade, acesso, retenção e continuidade das informações de saúde.

Antes de escolher uma plataforma, médicos e clínicas devem avaliar tanto a experiência de uso quanto os requisitos legais e técnicos que se aplicam à sua operação.

Quando houver telemedicina, digitalização de acervo físico, eliminação de documentos ou alegações de conformidade técnica, a análise deve ser ainda mais cuidadosa e considerar a legislação e as normas vigentes.