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A identificação dos primeiros registros médicos em papel nos leva ao ano de 1.600 a.C. As primeiras informações de saúde foram registradas ainda em papiro pelos egípcios. Acredita-se que a função desses documentos era explicar, de forma didática, as cirurgias pioneiras no corpo humano.
Mais à frente, entre 460 a.C a 375 a.C, na Grécia, outros achados médicos são associados aos ensinamentos de Hipócrates (o pai da Medicina). No entanto, não se sabe se os documentos encontrados foram escritos por ele, ou se se referiam apenas aos seus estudos.
Trazendo a história para mais perto, já no século XVII, verificou-se uma forte tendência científica em análise de cadáveres para o estudo da anatomia humana. Na Europa e nos Estados Unidos, essas pesquisas geraram uma cultura de documentação das descobertas e, inclusive, de registro de doenças até então desconhecidas.
Nos séculos 20 e 21, os médicos desenvolveram uma rotina de registros em áudio. Essas gravações eram feitas para que as secretárias, ou assistentes, fizessem a transcrição da gravação para que fossem arquivadas.
Nesse contexto, os hospitais da época desenvolveram salas exclusivas para essas transcrições e para documentação das consultas médicas, que eram digitadas por secretárias em máquinas de escrever. Nesses locais, os registros de cada paciente começaram a ser arquivados para análise posterior e até mesmo para pesquisas.
Quando o computador entrou em cena, tais arquivos em papel não foram abandonados, no primeiro momento, já que o documento digital era impresso para inclusão no acervo físico. Portanto, até pouco tempo, o papel continuou sendo um protagonista na história do registro médico.
Mesmo existindo há cerca de 4 mil anos, a importância do registro sistemático das consultas e tratamentos foi admitida somente no início do século XX, na Europa. No período, os profissionais de saúde reconheceram a documentação do paciente como uma ferramenta essencial para a conduta médica mais segura.
Em meados do século XX, foi criada a Associação Americana de Bibliotecários Médicos – hoje chamada de Associação Americana de Gerenciamento de Informações em Saúde -, entidade que estabeleceu os padrões de criação e manutenção dos prontuários.
O órgão foi criado pelo Colégio Americano de Cirurgiões, em 1928. O objetivo do grupo era melhorar a forma como foram feitos os registros médicos, até então, para que os profissionais tivessem referências técnicas. Da mesma forma, a documentação garantira atendimentos mais precisos e seguros aos pacientes.
Sabe-se, hoje, que o grupo recebeu o nome de “bibliotecários”, pois se tratava da coleção de dados ainda em papel para arquivamento. Isso durou até os anos de 1970, quando a tecnologia começou a ser utilizada por grandes universidades americanas para a coleta e controle das informações de saúde.
Quando ainda não existia uma rede mundial de computadores, as informações médicas eram geradas em computadores instalados nas grandes universidades parceiras de hospitais americanos. Portanto, essas informações estavam acessíveis somente na própria localidade. Com isso, ainda não era possível universalizar a tecnologia para a utilização em todas as clínicas e hospitais, já que as máquinas eram caras e de baixo desempenho.
Mas, na década de 1980, a queda nos custos dos computadores e o forte interesse na criação de softwares de saúde fez com que os primeiros registros eletrônicos pudessem ser utilizados em consultas, diretamente com o paciente. Tudo isso possibilitou o nascimento do primeiro banco de dados de pacientes em formato eletrônico.
Com o tempo, surgiram aplicativos específicos para setores diversos, como radiologia e laboratório médico, que tiveram grande adesão nos hospitais. No entanto, esses softwares ainda não continham informações unificadas, que pudessem ser consultadas por todos os setores ou fora da unidade. Ou seja, o acesso aos dados ainda era muito restrito, nos limites de cada departamento hospitalar.
O cenário da tecnologia em saúde mudou bruscamente, nos Estados Unidos, a partir de 2004. Nesse ano, o então presidente George W. Bush exigiu a criação de registros médicos eletrônicos no país, em resposta ao número crescente de erros médicos e de mortes de pacientes.
Essa decisão deu início a uma corrida tecnológica para a criação de um sistema de registro de saúde eletrônico. A corrida ficou ainda mais intensa com a aprovação da Lei Americana de Recuperação e Reinvestimento, de 2009, que destinou U$ 20 bilhões apenas para a modernização dos sistemas de tecnologia da informação de saúde e outros U$ 10 bilhões para pesquisas no setor.
A Lei também exigiu que fossem adotados registros médicos eletrônicos em pelo menos 70% da saúde primária, até o ano de 2014.
Em contraponto, no Brasil, a legislação sobre o uso do prontuário médico eletrônico ainda é incipiente. Chamada de Lei do Prontuário Digital (13.787), a norma foi publicada somente em dezembro de 2018.
A Lei Nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018, ou Lei do Prontuário Digital, regulamenta a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, armazenamento e manuseio do prontuário do paciente. A lei permite a destruição do prontuário físico, que foi digitalizado, desde que respeitadas as normas para o uso do prontuário eletrônico – com exceção dos documentos médicos considerados históricos.
Para que o prontuário de papel seja substituído pelo documento eletrônico, é obrigatório o uso de ferramentas criptografadas, bem como de certificado digital padrão ICP-Brasil (Infraestrutura de Chaves Públicas). Essa exigência garante a inviolabilidade dos dados, o sigilo, além da confidencialidade das informações do paciente.
O que isso muda na realidade da saúde brasileira? A lei oferece diversos benefícios para a saúde pública do país, além de tornar o prontuário eletrônico mais acessível ao médico e ao paciente. Outras vantagens, incluem:
O termo “prontuário médico” recebe uma definição legal pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio da Resolução CFM Nº 1.638/2002, publicada no Diário Oficial da União em 9 de agosto de 2002.
No artigo 1º, o registro médico é definido como:
O documento também determina a criação de uma Comissão de Revisão de Prontuários, coordenada por um médico, para análise dos itens de preenchimento obrigatório em cada prontuário, seja em papel ou em meio eletrônico. Além disso, a Comissão tem a responsabilidade de assegurar a guarda e o manuseio dos prontuários, que é de obrigação do hospital ou do consultório.
O prontuário é um documento multidisciplinar, não apenas de responsabilidade do médico, como o nome pode sugerir. Portanto, qualquer profissional de saúde responsável pelo atendimento do paciente deve preenchê-lo, como enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, dentistas, assistentes sociais, dentre outros.
O prontuário médico pertence ao paciente, e não ao consultório ou hospital em que houve o atendimento. Por isso, o paciente tem acesso irrestrito ao seu histórico clínico, bem como da cópia do seu prontuário. Ao médico, cabe a elaboração do documento, guarda e preservação.
Veja as informações que devem constar, obrigatoriamente, no prontuário médico, conforme regulamentação do Conselho Federal de Medicina.
Conforme a Resolução CFM Nº 1.638/2002 e o Código de Ética Médica, nos prontuários físicos, em papel, é obrigatório o registro legível das informações de atendimento ao paciente. Portanto, a “letra de médico” não é permitida, pois não contribui para o entendimento comum do que foi registrado.
É importante frisar que o prontuário é um documento que pertence ao paciente, portanto, as informações devem ser claras, legíveis, sem abreviaturas e descritas de forma acessível para o público comum.
Também é obrigatória a identificação de cada médico, que deve assinar e informar seu CRM.
Em situações de emergência, em que não seja possível fazer o registro do atendimento imediatamente, deve-se, obrigatoriamente, constar o relato médico sobre todos os procedimentos realizados, bem como o registro da transferência do paciente de unidade hospitalar, quando for o caso.
Na elaboração do prontuário médico é proibido:
O registro das informações de saúde sempre contribuiu para a continuidade do atendimento médico. Com isso, o profissional de Medicina acessa informações sobre a história clínica do indivíduo, podendo supor ou diagnosticar doenças com mais facilidade. Consequentemente, o paciente recebe atendimento mais seguro e de qualidade.
De todo modo, essas não são as únicas funções do prontuário. O documento colabora para o levantamento de dados estatísticos, facilitando a elaboração de estratégias de saúde pública no país. Junto a isso, há o apoio para a pesquisa em saúde por meio das informações disponibilizadas pelos médicos e outros profissionais do setor.
Quando ocorrem complicações, provocadas por erro médico, o prontuário é o documento que será utilizado para a análise judicial e até mesmo policial. Portanto, a documentação das ações médicas podem revelar a qualidade do atendimento prestado.
O CFM estabelece as regras para a uso do prontuário médico como prova judicial ou policial, que devem respeitar o sigilo e a confidencialidade.
O Código de Ética estabelece algumas proibições que envolvem o uso do prontuário do paciente. É importante relembrá-las.
É vedado ao médico:
Portanto, nos casos de violação do sigilo médico, pode-se aplicar infração penal, civil e ética ao profissional de saúde.
Mas, existem situações em que o prontuário do paciente possa ser revelado? Autoridades policiais e judiciais podem ter acesso ao prontuário? E os familiares? Essas perguntas são muito pertinentes, principalmente nos casos em que o próprio médico é alvo de ações judiciais e necessita de prova documental para sua defesa.
Nesse caso, o prontuário médico é de suma importância para confirmar ou negar possíveis omissões da equipe de atendimento médico, além de suspeitas de imperícia, imprudência ou negligência médica.
Já dissemos que o prontuário do paciente deve ser guardado pelo médico e pelo hospital, pelo prazo mínimo de 20 anos. Mas, isso não significa que o documento possa ser utilizado ou disponibilizado sem a autorização expressa do paciente.
Afinal, buscando embasamento novamente na Constituição, no artigo 5º, o direito à intimidade é uma garantia fundamental, como regulado no inciso X:
O direito à intimidade é garantido até mesmo após a morte, sendo assegurado pelo Código Civil, em seu artigo 11, que diz:
Isso significa que, após a morte de um paciente, sua família não poderá ter acesso ao prontuário? Veremos a fundo, a seguir.
O acesso ao prontuário do paciente pode ser solicitado por familiares nas seguintes condições:
E nos casos em que o paciente faleceu? Neste caso, o Conselho Federal de Medicina, por meio da Recomendação CFM Nº 3/2014, artigo 1º, esclarece:
“Que os médicos e instituições de tratamento médico, clínico, ambulatorial ou hospitalar:
Antes da publicação, o CFM defendia que o prontuário do paciente falecido deveria ser revelado apenas por decisão judicial ou por requisição direta do CFM ou CRM.
A solicitação de cópia do prontuário médico de paciente falecido para pagamento de seguros ou benefícios para familiares não tem embasamento jurídico e extrapola a privacidade individual. Portanto, o Código de Ética (artigo 77) proíbe ao médico:
É comum que este tópico cause certo atrito entre médicos e autoridades jurídicas. Isso porque existem variadas interpretações entre o dever de assegurar o sigilo profissional e a revelação do documento por “justa causa” ou por “dever legal”.
No artigo 73, do Código de Ética Médica, é proibido ao médico:
O Código de Ética, em seu artigo 89, proíbe ainda:
Ou seja, quando solicitado por ordem judicial, o médico deve revelar o prontuário para um médico perito, escolhido pelo Juiz. Ou seja, o documento não deve ser entregue a quaisquer mãos. Delegados e juízes não têm acesso direto ao prontuário, sendo possível somente por meio do médico perito nomeado judicialmente.
Somente o médico perito poderá ter acesso à instituição de saúde para colher as informações necessárias, que serão apresentadas em juízo, respeitando-se a privacidade e o sigilo médico.
Nas situações em que não se verifica justa causa ou dever legal, por parte do médico ou administração hospitalar, o sigilo pode ser mantido por meio de Mandado de Segurança ou Habeas Corpus, principalmente quando existe coação de autoridades para a revelação do prontuário médico.
No entanto, existem situações preestabelecidas em que o médico é obrigado a quebrar o sigilo, passível de sanções penais previstas em lei. Tais situações de dever legal incluem:
A seguir, veja as principais obrigações do médico com relação à quebra do sigilo.
Todos os dados citados, até aqui, demonstram a relevância do prontuário do paciente, tanto para o próprio, quanto para o médico e instituições de saúde. Mas, ao contrário do peso que o assunto possui, o preenchimento do prontuário é objeto de muita negligência por parte dos profissionais de saúde de instituições públicas e privadas.
O assunto foi tese do doutorado Prontuários médicos, reflexo das relações médico-paciente, produzido pelo médico Adriano Cavalcante Sampaio e pela enfermeira Maria Rejane Ferreira da Silva, em 2011. Os especialistas estudaram 730 prontuários de cinco hospitais de Recife (PE), durante seis anos.
Em todas as unidades hospitalares pesquisadas (duas particulares, duas públicas e uma filantrópica), o resultado geral das análises teve percentuais “ruins” e “péssimos” muito elevados com relação ao preenchimento do prontuário médico. Inclusive, foram identificados diversos prontuários arquivados em branco, em desrespeito ao artigo 69 do Código de Ética Médica, que obriga o médico a elaborar o prontuário para cada paciente.
Os hospitais particulares analisados tinham, inclusive, sistemas de registro médico informatizados. No entanto, em um deles, mais de 50% dos prontuários tinham qualidade ruim a péssima.
Por meio do estudo, podemos identificar os principais equívocos, com relação ao preenchimento deste documento, que inclui:
Para mitigar ações movidas por pacientes – e prevenir danos financeiros graves -, é essencial que o médico forneça informações sobre toda e qualquer ação no prontuário, ainda durante o atendimento. Além de se prevenir juridicamente, isso garante o direito do paciente a ter toda a sua história documentada, em letra legível.
Além disso, o hábito estimula o profissional de saúde a uma avaliação criteriosa do paciente, garantindo a atenção total e correta por parte do médico.
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