Prontuário

A discussão sobre o papel do prontuário médico é indispensável, principalmente em momentos de mudanças que envolvem os meios em que ele é criado, como os veículos digitais e, mais recentemente, com a entrada da telemedicina. No entanto, o avanço da tecnologia não altera os padrões básicos que devem ser respeitados durante o seu preenchimento. Saiba tudo sobre prontuário do paciente.

Quando surgiu o prontuário?

A identificação dos primeiros registros médicos em papel nos leva ao ano de 1.600 a.C. As primeiras informações de saúde foram registradas ainda em papiro pelos egípcios. Acredita-se que a função desses documentos era explicar, de forma didática, as cirurgias pioneiras no corpo humano.

Mais à frente, entre 460 a.C a 375 a.C, na Grécia, outros achados médicos são associados aos ensinamentos de Hipócrates (o pai da Medicina). No entanto, não se sabe se os documentos encontrados foram escritos por ele, ou se se referiam apenas aos seus estudos.

Trazendo a história para mais perto, já no século XVII, verificou-se uma forte tendência científica em análise de cadáveres para o estudo da anatomia humana. Na Europa e nos Estados Unidos, essas pesquisas geraram uma cultura de documentação das descobertas e, inclusive, de registro de doenças até então desconhecidas.

Nos séculos 20 e 21, os médicos desenvolveram uma rotina de registros em áudio. Essas gravações eram feitas para que as secretárias, ou assistentes, fizessem a transcrição da gravação para que fossem arquivadas.

Nesse contexto, os hospitais da época desenvolveram salas exclusivas para essas transcrições e para documentação das consultas médicas, que eram digitadas por secretárias em máquinas de escrever. Nesses locais, os registros de cada paciente começaram a ser arquivados para análise posterior e até mesmo para pesquisas.

Quando o computador entrou em cena, tais arquivos em papel não foram abandonados, no primeiro momento, já que o documento digital era impresso para inclusão no acervo físico. Portanto, até pouco tempo, o papel continuou sendo um protagonista na história do registro médico.

Mesmo existindo há cerca de 4 mil anos, a importância do registro sistemático das consultas e tratamentos foi admitida somente no início do século XX, na Europa. No período, os profissionais de saúde reconheceram a documentação do paciente como uma ferramenta essencial para a conduta médica mais segura.

Padronização do prontuário médico

Em meados do século XX, foi criada a Associação Americana de Bibliotecários Médicos – hoje chamada de Associação Americana de Gerenciamento de Informações em Saúde -, entidade que estabeleceu os padrões de criação e manutenção dos prontuários. 

O órgão foi criado pelo Colégio Americano de Cirurgiões, em 1928. O objetivo do grupo era melhorar a forma como foram feitos os registros médicos, até então, para que os profissionais tivessem referências técnicas. Da mesma forma, a documentação garantira atendimentos mais precisos e seguros aos pacientes.

Sabe-se, hoje, que o grupo recebeu o nome de “bibliotecários”, pois se tratava da coleção de dados ainda em papel para arquivamento. Isso durou até os anos de 1970, quando a tecnologia começou a ser utilizada por grandes universidades americanas para a coleta e controle das informações de saúde.

Os primeiros sinais da tecnologia no registro de saúde

Quando ainda não existia uma rede mundial de computadores, as informações médicas eram geradas em computadores instalados nas grandes universidades parceiras de hospitais americanos. Portanto, essas informações estavam acessíveis somente na própria localidade. Com isso, ainda não era possível universalizar a tecnologia para a utilização em todas as clínicas e hospitais, já que as máquinas eram caras e de baixo desempenho.

Mas, na década de 1980, a queda nos custos dos computadores e o forte interesse na criação de softwares de saúde fez com que os primeiros registros eletrônicos pudessem ser utilizados em consultas, diretamente com o paciente. Tudo isso possibilitou o nascimento do primeiro banco de dados de pacientes em formato eletrônico.

Com o tempo, surgiram aplicativos específicos para setores diversos, como radiologia e laboratório médico, que tiveram grande adesão nos hospitais. No entanto, esses softwares ainda não continham informações unificadas, que pudessem ser consultadas por todos os setores ou fora da unidade. Ou seja, o acesso aos dados ainda era muito restrito, nos limites de cada departamento hospitalar.

União das informações

O cenário da tecnologia em saúde mudou bruscamente, nos Estados Unidos, a partir de 2004. Nesse ano, o então presidente George W. Bush exigiu a criação de registros médicos eletrônicos no país, em resposta ao número crescente de erros médicos e de mortes de pacientes.

Essa decisão deu início a uma corrida tecnológica para a criação de um sistema de registro de saúde eletrônico. A corrida ficou ainda mais intensa com a aprovação da Lei Americana de Recuperação e Reinvestimento, de 2009, que destinou U$ 20 bilhões apenas para a modernização dos sistemas de tecnologia da informação de saúde e outros U$ 10 bilhões para pesquisas no setor. 

A Lei também exigiu que fossem adotados registros médicos eletrônicos em pelo menos 70% da saúde primária, até o ano de 2014. 

Em contraponto, no Brasil, a legislação sobre o uso do prontuário médico eletrônico ainda é incipiente. Chamada de Lei do Prontuário Digital (13.787), a norma foi publicada somente em dezembro de 2018.

Lei do Prontuário Digital

A Lei Nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018, ou Lei do Prontuário Digital, regulamenta a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, armazenamento e manuseio do prontuário do paciente. A lei permite a destruição do prontuário físico, que foi digitalizado, desde que respeitadas as normas para o uso do prontuário eletrônico – com exceção dos documentos médicos considerados históricos.

Para que o prontuário de papel seja substituído pelo documento eletrônico, é obrigatório o uso de ferramentas criptografadas, bem como de certificado digital padrão ICP-Brasil (Infraestrutura de Chaves Públicas). Essa exigência garante a inviolabilidade dos dados, o sigilo, além da confidencialidade das informações do paciente.

O que isso muda na realidade da saúde brasileira? A lei oferece diversos benefícios para a saúde pública do país, além de tornar o prontuário eletrônico mais acessível ao médico e ao paciente. Outras vantagens, incluem:

  • Unificação dos registros médicos em ambiente seguro e acessível;
  • Mais agilidade no acesso ao prontuário pelo paciente;
  • Menor risco de perda de documentos por ocorrências de força maior, como incêndios, ou alagamentos.
  • Rapidez na busca de prontuários pelos hospitais. Por vezes, a administração hospitalar é obrigada a fazer pesquisas em espaços diferentes do local, chamados de “arquivo morto”;
  • Redução de custos para os hospitais, que não terão mais que gastar quantias consideráveis com papéis, filmes, locação de espaços para arquivamento de prontuários antigos e mão de obra;
  • Redução de custos para o paciente, que não precisará mais investir na reprodução do prontuário, muitas vezes extenso.

Qual é a definição de prontuário médico, afinal?

O termo “prontuário médico” recebe uma definição legal pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio da Resolução CFM Nº 1.638/2002, publicada no Diário Oficial da União em 9 de agosto de 2002.

No artigo 1º, o registro médico é definido como:

  • (...) o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

O documento também determina a criação de uma Comissão de Revisão de Prontuários, coordenada por um médico, para análise dos itens de preenchimento obrigatório em cada prontuário, seja em papel ou em meio eletrônico. Além disso, a Comissão tem a responsabilidade de assegurar a guarda e o manuseio dos prontuários, que é de obrigação do hospital ou do consultório.

Quem deve preencher o prontuário?

O prontuário é um documento multidisciplinar, não apenas de responsabilidade do médico, como o nome pode sugerir. Portanto, qualquer profissional de saúde responsável pelo atendimento do paciente deve preenchê-lo, como enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, dentistas, assistentes sociais, dentre outros.

A quem pertence o documento?

O prontuário médico pertence ao paciente, e não ao consultório ou hospital em que houve o atendimento. Por isso, o paciente tem acesso irrestrito ao seu histórico clínico, bem como da cópia do seu prontuário. Ao médico, cabe a elaboração do documento, guarda e preservação.

Por quanto tempo devo preservar o prontuário ?

O conteúdo mais recente que regulamenta o tempo de guarda do prontuário médico é a Lei Nº 13.787/2018. No artigo 6º, é definido que o prontuário do paciente deve ser preservado pelo prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro médico.  A lei, no entanto, muda a orientação anterior sobre a preservação permanente dos registros digitalizados. Agora, passados os 20 anos, prontuários de qualquer formato, seja em papel, digitalizado, microfilmado ou eletrônico, podem ser eliminados ou devolvidos ao paciente.

O que deve ser preenchido no prontuário?

Veja as informações que devem constar, obrigatoriamente, no prontuário médico, conforme regulamentação do Conselho Federal de Medicina.

Dados do paciente

  • nome completo;
  • data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos);
  • sexo;
  • nome da mãe;
  • naturalidade (município e o estado de nascimento);
  • endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP).

Dados de atendimento médico

  • anamnese
  • exame físico;
  • exames complementares;
  • resultados de exames;
  • hipóteses diagnósticas;
  • diagnóstico definitivo;
  • tratamento efetuado.

Documentos inclusos

  • ficha ambulatorial;
  • ficha de urgência;
  • evolução médica;
  • evolução de enfermagem e de outros profissionais assistentes;
  • partograma (em obstetrícia);
  • prescrição médica;
  • prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes;
  • exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultrassonográficos e outros);
  • resultados de exames;
  • descrição cirúrgica;
  • anestesia;
  • gasto do centro cirúrgico ou obstétrico;
  • resumo de alta;
  • boletins médicos;
  • documentos gerados no pronto-socorro e no ambulatório;
  • alta hospitalar.

Dados da evolução clínica diária

  • data e hora dos atendimentos, registrados diariamente, nos casos de internação;
  • discriminação de todos os procedimentos realizados;
  • identificação dos profissionais responsáveis por cada atendimento, assinados em papel ou eletronicamente (prontuários digitais), como enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, dentre outros.

Dados legíveis

Conforme a Resolução CFM Nº 1.638/2002 e o Código de Ética Médica, nos prontuários físicos, em papel, é obrigatório o registro legível das informações de atendimento ao paciente. Portanto, a “letra de médico” não é permitida, pois não contribui para o entendimento comum do que foi registrado. 

É importante frisar que o prontuário é um documento que pertence ao paciente, portanto, as informações devem ser claras, legíveis, sem abreviaturas e descritas de forma acessível para o público comum. 

Também é obrigatória a identificação de cada médico, que deve assinar e informar seu CRM.

Casos emergenciais

Em situações de emergência, em que não seja possível fazer o registro do atendimento imediatamente, deve-se, obrigatoriamente, constar o relato médico sobre todos os procedimentos realizados, bem como o registro da transferência do paciente de unidade hospitalar, quando for o caso.

O que é proibido no preenchimento do documento?

Na elaboração do prontuário médico é proibido:

  • escrita a lápis;
  • rasuras;
  • uso de corretivo;
  • anotações não direcionadas ao paciente;
  • uso de siglas ou abreviaturas;
  • deixar folhas em branco.

Qual é a função e importância do prontuário, hoje?

O registro das informações de saúde sempre contribuiu para a continuidade do atendimento médico. Com isso, o profissional de Medicina acessa informações sobre a história clínica do indivíduo, podendo supor ou diagnosticar doenças com mais facilidade. Consequentemente, o paciente recebe atendimento mais seguro e de qualidade. 

De todo modo, essas não são as únicas funções do prontuário. O documento colabora para o levantamento de dados estatísticos, facilitando a elaboração de estratégias de saúde pública no país. Junto a isso, há o apoio para a pesquisa em saúde por meio das informações disponibilizadas pelos médicos e outros profissionais do setor.

Quando ocorrem complicações, provocadas por erro médico, o prontuário é o documento que será utilizado para a análise judicial e até mesmo policial. Portanto, a documentação das ações médicas podem revelar a qualidade do atendimento prestado.

O CFM estabelece as regras para a uso do prontuário médico como prova judicial ou policial, que devem respeitar o sigilo e a confidencialidade.

Proibições no gerenciamento do prontuário

O Código de Ética estabelece algumas proibições que envolvem o uso do prontuário do paciente. É importante relembrá-las.

É vedado ao médico:

  • Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
  • Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
  • Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
  • Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.
  • Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.

Quem tem acesso ao prontuário?

Este é um tema que gera muita insegurança na comunidade médica, por isso, tem grande importância e deve ser discutido de forma incansável. É importante frisar que o paciente tem direito ao acesso irrestrito ao seu prontuário médico, bem como de sua cópia, sempre que solicitar. A recusa pelo médico infringe o Código de Ética da profissão, bem como a Constituição Federal. O prontuário deve ser de livre acesso ao paciente ou de seu representante legal. A confusão sobre o assunto diz respeito à confidencialidade e sigilo garantido pela Constituição, já que todo cidadão tem direito à intimidade e ao sigilo profissional. No artigo 5º da Constituição Federal, inciso XIV, por exemplo, temos o seguinte texto:
  • “é assegurado a todos o acesso à informação e resguardado o sigilo da fonte, quando necessário ao exercício profissional”.

Portanto, nos casos de violação do sigilo médico, pode-se aplicar infração penal, civil e ética ao profissional de saúde.

Mas, existem situações em que o prontuário do paciente possa ser revelado? Autoridades policiais e judiciais podem ter acesso ao prontuário? E os familiares? Essas perguntas são muito pertinentes, principalmente nos casos em que o próprio médico é alvo de ações judiciais e necessita de prova documental para sua defesa. 

Nesse caso, o prontuário médico é de suma importância para confirmar ou negar possíveis omissões da equipe de atendimento médico, além de suspeitas de imperícia, imprudência ou negligência médica.

Já dissemos que o prontuário do paciente deve ser guardado pelo médico e pelo hospital, pelo prazo mínimo de 20 anos. Mas, isso não significa que o documento possa ser utilizado ou disponibilizado sem a autorização expressa do paciente.

Afinal, buscando embasamento novamente na Constituição, no artigo 5º, o direito à intimidade é uma garantia fundamental, como regulado no inciso X:

  • “São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.”

O direito à intimidade é garantido até mesmo após a morte, sendo assegurado pelo Código Civil, em seu artigo 11, que diz:

  • “Com exceção dos casos previstos em lei, os direitos da personalidade são intransmissíveis e irrenunciáveis, não podendo o seu exercício sofrer limitação voluntária.”

Isso significa que, após a morte de um paciente, sua família não poderá ter acesso ao prontuário? Veremos a fundo, a seguir.

Familiares

O acesso ao prontuário do paciente pode ser solicitado por familiares nas seguintes condições:

  • paciente menor de idade - neste caso, a solicitação deve ser feita por seu responsável legal;
  • paciente incapaz - a incapacidade deve ser comprovada por documentação legal, para que seu responsável solicite acesso;
  • paciente inconsciente - as informações de saúde devem ser transmitidas por meio de laudo médico pelo responsável pela assistência;
  • paciente saudável - acesso somente com a autorização deste.

E nos casos em que o paciente faleceu? Neste caso, o Conselho Federal de Medicina, por meio da Recomendação CFM Nº 3/2014, artigo 1º, esclarece:

“Que os médicos e instituições de tratamento médico, clínico, ambulatorial ou hospitalar:

  • Forneçam, quando solicitados pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto, e sucessivamente pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta, ou colaterais até o quarto grau, os prontuários médicos do paciente falecido: desde que documentalmente comprovado o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária
  • Informem os pacientes acerca da necessidade de manifestação expressa da objeção à divulgação do seu prontuário médico após a sua morte.

Antes da publicação, o CFM defendia que o prontuário do paciente falecido deveria ser revelado apenas por decisão judicial ou por requisição direta do CFM ou CRM.

Seguradoras de saúde

A solicitação de cópia do prontuário médico de paciente falecido para pagamento de seguros ou benefícios para familiares não tem embasamento jurídico e extrapola a privacidade individual. Portanto, o Código de Ética (artigo 77) proíbe ao médico:

  • “Com exceção dos casos previstos em lei, os direitos da personalidade são intransmissíveis e irrenunciáveis, não podendo o seu exercício sofrer limitação voluntária.”

Autoridades Judiciais e Policiais

É comum que este tópico cause certo atrito entre médicos e autoridades jurídicas. Isso porque existem variadas interpretações entre o dever de assegurar o sigilo profissional e a revelação do documento por “justa causa” ou por “dever legal”. 

No artigo 73, do Código de Ética Médica, é proibido ao médico:

  • “Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.”

O Código de Ética, em seu artigo 89, proíbe ainda:

  • “Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.
  • 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz.”

Ou seja, quando solicitado por ordem judicial, o médico deve revelar o prontuário para um médico perito, escolhido pelo Juiz. Ou seja, o documento não deve ser entregue a quaisquer mãos. Delegados e juízes não têm acesso direto ao prontuário, sendo possível somente por meio do médico perito nomeado judicialmente.

Somente o médico perito poderá ter acesso à instituição de saúde para colher as informações necessárias, que serão apresentadas em juízo, respeitando-se a privacidade e o sigilo médico. 

Nas situações em que não se verifica justa causa ou dever legal, por parte do médico ou administração hospitalar, o sigilo pode ser mantido por meio de Mandado de Segurança ou Habeas Corpus, principalmente quando existe coação de autoridades para a revelação do prontuário médico.

No entanto, existem situações preestabelecidas em que o médico é obrigado a quebrar o sigilo, passível de sanções penais previstas em lei. Tais situações de dever legal incluem:

  • emissão de atestado de óbito;
  • doenças de notificação compulsória;
  • crimes de ação pública;
  • lesões corporais graves.

A seguir, veja as principais obrigações do médico com relação à quebra do sigilo.

Código Penal

  • Art. 269 - Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória. O descumprimento pode gerar pena de detenção de seis meses a dois anos, além de multa.

Lei das Contravenções Penais

  • Art. 66 - Deixar de comunicar à autoridade competente: II - Crime de ação pública, de que teve conhecimento no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária, desde que a ação penal não dependa de representação e a comunicação não exponha o cliente a procedimento criminal.

Consolidação das Leis do Trabalho (CLT)

  • Art. 169- Será obrigatória a notificação das doenças profissionais e das produzidas em virtude de condições especiais de trabalho, comprovadas ou objeto de suspeita, de conformidade com as instruções expedidas pelo Ministério de Trabalho.

Lei nº 9.434, de 04/02/97 – Lei dos Transplantes de Órgãos

  • Art. 13. É obrigatório, para todos os estabelecimentos de saúde, notificar, às centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos da unidade federada onde ocorrer, o diagnóstico de morte encefálica feito em pacientes por eles atendidos.

Erros comuns no preenchimento do prontuário

Todos os dados citados, até aqui, demonstram a relevância do prontuário do paciente, tanto para o próprio, quanto para o médico e instituições de saúde. Mas, ao contrário do peso que o assunto possui, o preenchimento do prontuário é objeto de muita negligência por parte dos profissionais de saúde de instituições públicas e privadas.

O assunto foi tese do doutorado Prontuários médicos, reflexo das relações médico-paciente, produzido pelo médico Adriano Cavalcante Sampaio e pela enfermeira Maria Rejane Ferreira da Silva, em 2011. Os especialistas estudaram 730 prontuários de cinco hospitais de Recife (PE), durante seis anos. 

Em todas as unidades hospitalares pesquisadas (duas particulares, duas públicas e uma filantrópica), o resultado geral das análises teve percentuais “ruins” e “péssimos” muito elevados com relação ao preenchimento do prontuário médico. Inclusive, foram identificados diversos prontuários arquivados em branco, em desrespeito ao artigo 69 do Código de Ética Médica, que obriga o médico a elaborar o prontuário para cada paciente. 

Os hospitais particulares analisados tinham, inclusive, sistemas de registro médico informatizados. No entanto, em um deles, mais de 50% dos prontuários tinham qualidade ruim a péssima. 

Por meio do estudo, podemos identificar os principais equívocos, com relação ao preenchimento deste documento, que inclui:

  • erros gramaticais;
  • regionalismos;
  • excesso de abreviações e siglas;
  • falta de carimbo do médico;
  • empréstimo de prontuários;
  • falta de fiscalização de prontuários;
  • prescrição de medicamentos sem exame;
  • medicação sem registro de prescrição;
  • alteração de prescrição;
  • ausência de laudos;
  • falta de tempo;
  • má orientação de colegas;
  • deixar o preenchimento para o fim do atendimento;
  • falta de preenchimento;
  • preenchimento incompleto;
  • prescrição de receita com letra ilegível, que não é compreendida pelo farmacêutico, gerando interpretações equivocadas;
  • ilegibilidade dos dados informados;

Para mitigar ações movidas por pacientes – e prevenir danos financeiros graves -, é essencial que o médico forneça informações sobre toda e qualquer ação no prontuário, ainda durante o atendimento. Além de se prevenir juridicamente, isso garante o direito do paciente a ter toda a sua história documentada, em letra legível.

Além disso, o hábito estimula o profissional de saúde a uma avaliação criteriosa do paciente, garantindo a atenção total e correta por parte do médico.

iMedicina

Software Médico Líder em
Relacionamento com o Paciente

Você pode começar sem pagar nada e evoluir conforme precisar.

Já está de saída?

Junte-se a dezenas de milhares de Médicos e receba no seu email os melhores conteúdos sobre gestão, empreendedorismo e marketing em saúde.

Ao inscrever na nossa newsletter, você está autorizando o iMedicina a enviar conteúdos de seu interesse. Jamais fazemos spam! Confira nossa política de privacidade.