Prontuário do paciente: qual a finalidade?

Ao nascerem, as pessoas conquistam seu primeiro prontuário. À medida que o tempo passa, vão acumulando outros prontuários. Porém, mesmo sendo algo comum, nem sempre a finalidade dessa documentação é realmente conhecida. Há quem pense que não passa de mera formalidade médica, pensamento este que é um equívoco.

Você sabe realmente o que esse tipo de arquivo médico representa e para que ele serve?

O prontuário é simplesmente o documento unificado responsável por orientar os médicos e outros profissionais (enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas) na prestação de cuidados de saúde aos pacientes.

Sem o prontuário completo, o atendimento fica prejudicado e a qualidade do tratamento tende a ser comprometida, afinal, o histórico de cada consulta, os resultados dos exames e descrição dos procedimentos são informações necessárias para cuidar do paciente da melhor maneira possível.

Quer saber mais sobre a finalidade do prontuário e por que ele é tão importante na área da saúde? Leia o artigo e saiba mais acerca do assunto!

O prontuário do paciente

O que é prontuário? Estamos falando do conjunto de documentos e dados que demonstram os atendimentos de saúde de cada paciente. Vale ressaltar que integram os prontuários, documentos como atestados, prescrições, laudos de exames, registros de procedimentos, etc.

Durante muito tempo, o prontuário era feito exclusivamente de forma física, em papel. Hoje em dia, com o avanço tecnológico e modernização da prática médica, os benefícios dos prontuários eletrônicos já são bem evidentes, facilitando o manuseio e atualização dos arquivos através do armazenamento digital.

Cumpre salientar que os prontuários normalmente contêm, de forma legível, a identificação do paciente, sua evolução médica em caso de internação, protocolos de enfermagem e terapias complementares, exames laboratoriais, exames radiológicos, procedimentos médicos, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo, conduta terapêutica, etc.

Qual é a importância do prontuário médico?

A ausência do prontuário pode impactar negativamente o andamento até dos tratamentos mais simples, uma vez que esse documento é responsável por fornecer informações básicas a respeito dos pacientes.

O prontuário é um arquivo guia que permite visualizar como o cliente estava e identificar como está no momento atual. Além disso, possibilita que os profissionais saibam o que já foi feito, quais os medicamentos têm sido ministrados e quais os procedimentos serão realizados.

Com esses dados, é possível estabelecer quais serão os próximos passos do tratamento, aumentando assim as chances de sucesso de acordo com o quadro clínico e os objetivos da abordagem terapêutica: cuidados paliativos, curativos, preventivos, etc. Daí a enorme importância do prontuário.

Então, para que serve o prontuário?

O prontuário do paciente é multifuncional. Tal conjunto de documentos serve para reunir, documentar e organizar as informações dos pacientes de maneira unificada e sistemática, simplificando a atuação dos profissionais.

Segundo o CFM, Conselho Federal de Medicina, o prontuário de paciente compila os dados, sinais e imagens gerados e registrados a partir de situações, fatos e acontecimentos relacionados à saúde do paciente e assistência prestada a ele.

De caráter legal e sigiloso, o formulário é uma ferramenta essencial nos serviços de saúde, pois, na falta dele, é impossível determinar os rumos da abordagem terapêutica e garantir a tomada de decisões seguras e coerentes.

A finalidade do prontuário médico vai muito além de informar os profissionais que participam do processo. Suas funções e utilidades consistem em:

• Registrar o histórico de saúde dos pacientes;
• Permitir o acompanhamento da evolução clínica do paciente;
• Possibilitar o cruzamento de informações;
• Assegurar decisões mais assertivas;
• Direcionar a abordagem terapêutica;
•  Facilitar a comunicação entre os profissionais de saúde;
•  Informar e orientar os pacientes com ética e transparência.

De acordo com o código de Ética Médica, artigo 88, o médico não pode negar que o paciente acesse seu próprio prontuário e nem pode negar a ele uma cópia, quando assim for solicitado. Além disso, cabe ao profissional de medicina explicar de forma clara os questionamentos do paciente.

Mesmo que as informações contidas no documento sejam técnicas, o prontuário é de propriedade do paciente. O material reunido deve ajudar a esclarecer dúvidas acerca dos diagnósticos, exames e condutas terapêuticas a serem seguidas.

Qual é a finalidade maior do prontuário?

Tudo que foi dito até aqui forma a maior finalidade e propósito do prontuário médico: facilitar e melhorar a assistência ao paciente. Assegurar saúde do paciente é o intuito principal de organizar e unificar as informações.

O prontuário é um meio de comunicação entre os profissionais de saúde e um instrumento eficaz para assegurar a continuidade do atendimento médico, não só quando o caso é de internação. O prontuário envolve exames, consultas e, até mesmo, pequenos procedimentos ambulatoriais.

Por meio dos prontuários, especialmente os prontuários eletrônicos, os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente conseguem acessar informações importantes de maneira simples e segura (com o uso de sistemas protegidos e senhas), já que tais dados são sigilosos. Isso porque quando são digitais, as informações ficam mais organizadas e permitem o acesso ágil do profissional.

Uma das grandes vantagens desses prontuários é que eles proporcionam avaliações precisas e decisões apropriadas, pois viabilizam a ampla pesquisa e cruzamento de informações. O médico pode, por exemplo, confirmar fatores de risco, ocorrências anteriores, alergias a medicações, entre outros dados que ajudam a definir novos protocolos a serem adotados.

Prontuários servem de base para que os profissionais se comuniquem de forma descomplicada e compreensível, a fim de garantir que o tratamento continue, ainda que o médico mude, que os enfermeiros mudem, que os terapeutas mudem. A unificação, integração e padronização na comunicação trabalham em favor do bem-estar do paciente. Isso não seria possível sem o prontuário clínico.

Viu o quanto o prontuário de paciente é importante para profissionais, clínicas, consultórios e para os próprios pacientes? Mais do que uma questão de organização e informação, o prontuário é questão de saúde e segurança. Não dá para negligenciar sua utilidade na prática médica.

Até a próxima e continue de olho nas novidades do nosso blog!