Como organizar o prontuário do paciente

prontuário do paciente

O prontuário do paciente, também chamado de prontuário médico, corresponde ao conjunto de informações e imagens a respeito da saúde dos pacientes, assim como da assistência prestada a eles. Em outras palavras, é a reunião de informações médicas em um documento responsável por orientar os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, etc) na prestação de cuidados ao paciente.

Trata-se de um documento científico e legal, de conteúdo sigiloso, que se configura como um instrumento de comunicação formal entre os profissionais de uma equipe multidisciplinar. Suas informações permitem que o tratamento tenha andamento. Como se não bastasse, o prontuário também serve como referência para questões administrativas, financeiras e jurídicas. Ou seja, é extremamente valioso para os pacientes, para os profissionais e para as instituições de saúde.

Um prontuário médico contém laudos de exames, prescrições, atestados, relatórios de procedimentos, fatores de risco, entre outros dados que auxiliam na assertividade dos diagnósticos e coerência da conduta terapêutica. Mas para que essa reunião de documentos cumpra seu propósito e realmente melhore a comunicação entre os profissionais, o prontuário deve ser bem organizado. Pensando nisso, preparamos uma lista com dicas simples e eficientes para organizar o prontuário do paciente. Leia o artigo e descubra como descomplicar o processo de organização dos seus prontuários. Vem com a gente!

Entenda a importância do prontuário

O princípio básico para organizar os prontuários é dar a devida importância a eles. O prontuário precisa ser atualizado de maneira completa e em tempo real, sempre em qualquer atendimento na área de saúde, seja em um consultório, uma clínica, posto de saúde ou no hospital. Não é algo que deva ser preenchido com superficialidade ou deixado para depois, afinal, dele depende a continuidade do tratamento.

Além disso, tenha em mente que a qualidade da gestão em saúde está intimamente relacionada à qualidade do prontuário do paciente. Essa documentação unificada é fundamental tanto para a segurança do paciente, quanto dos profissionais envolvidos na abordagem terapêutica. Isso porque o prontuário fornece respaldo legal para ambas as partes, quando preciso. Inclusive, nos atendimentos por telemedicina, o registro dos dados do paciente em prontuário também é obrigatório.

Priorize as informações

O prontuário deve conter, de maneira legível, a identificação do paciente em questão, sua evolução médica diária em caso de internação, exames laboratoriais, testes de imagem, raciocínio médico, hipóteses de diagnóstico, diagnóstico definitivo, prescrições médicas, descrições cirúrgicas, relatórios de procedimentos, fichas anestésicas, abordagem terapêutica, resumos de alta, observações médicas, atestados, boletins, entre outros.

O valor do prontuário está na riqueza de informações que orientam o atendimento atual e futuro.

Organize conforme o conteúdo

Uma boa maneira de manter o prontuário organizado é categorizar os conteúdos. Em termos práticos, estamos sugerindo que os resultados de exames de imagem fiquem separados de prescrições de medicamentos que, por sua vez, devem ficar separados dos relatórios de procedimentos que, devem ficar separados dos laudos de exames laboratoriais e assim por diante.

Um dos objetivos de organizar os prontuários é localizar informações de maneira rápida, permitindo uma visualização pontual e otimização da pesquisa. Se tudo estiver misturado, além do tempo gasto procurando informações ser maior, há risco de não encontrar algum dado importante para a condução do tratamento.

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Mantenha os dados seguros

Como você já sabe, o prontuário é um documento legal, sigiloso e extremamente importante. Prova disso é que quando um prontuário desaparece, é necessário fazer um boletim de ocorrência para sinalizar o ocorrido.

Prontuários médicos não podem e não devem ser guardados de qualquer jeito e sem critério, até porque, seu acesso não é permitido a qualquer pessoa. Por isso, um ponto crucial na organização de prontuários é a proteção dos dados. Garanta a segurança através de sistemas próprios, uso de senhas, gavetas com chave, etc.

O prontuário pertence ao paciente, mas deve ser armazenado pela instituição. Os pacientes possuem direito à cópia, caso solicitem. Imagine se um paciente requerer seu formulário médico e o mesmo não for localizado. Ou ser necessário apresentá-lo em uma questão judicial e não for possível. Você terá um grande problema diante de você.

Garanta a legibilidade

Uma das possíveis causas de erros médicos é a documentação incompleta. Outra razão comum para os problemas de entendimento e, consequentemente, equívocos nos protocolos é a caligrafia ilegível.

Não adianta ter um arquivamento impecavelmente organizado, se os documentos reunidos não forem legíveis. Diante disso, é essencial garantir que as informações além de bem ordenadas e protegidas, sejam acessíveis e compreensíveis por médicos, enfermeiros, terapeutas, entre outros profissionais que compõem a equipe multidisciplinar. 

 Use um sistema de prontuários eletrônicos

Durante muito tempo, os prontuários eram feitos manualmente e reuniam documentos em papel. Hoje em dia é possível fazer o armazenamento digital através de prontuários eletrônicos.

Os prontuários eletrônicos vieram para ficar e não é difícil entender o motivo. Eles facilitam o manuseio das informações, melhoram a comunicação entre os profissionais e tornam o atendimento mais completo, seguro e assertivo.

O acesso é individualizado, assegurado por usuário e senha. Os sistemas são protegidos por criptografia para garantir o sigilo dos dados. Para completar, oferece uma série de vantagens, como por exemplo:

  •  Busca e localização rápida do prontuário;
  •  Fácil acesso ao histórico médico e fatores de risco;
  • Garantia de legibilidade dos registros;
  •  Dados categorizados e armazenados de forma segura em uma única base;
  • Maior praticidade e agilidade no preenchimento do prontuário;
  • Menor risco de perdas e danos por erros humanos, como rasuras;
  • Maior proteção contra furtos, fraudes e falsificações;
  • Segurança contra incêndios, enchentes, etc;
  •  Economia de tempo e recursos (papel, pastas, almoxarifado, profissionais específicos para cuidar dos arquivos);
  • Otimização do espaço, já que os prontuários ficam armazenados na nuvem;
  •  Mobilidade, uma vez que com o uso de login e senha o profissional pode acessar a partir de qualquer lugar;
  • Backups regulares e automáticos.

Quer melhorar a gestão do seu consultório, organizar os prontuários de forma prática e otimizar o atendimento aos pacientes? Encontre todas as ferramentas que você busca em uma única plataforma. Conheça o iMedicina e comece a digitalizar seu consultório com software médico gratuito.


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