Quais as principais diferenças entre os convênios médicos que minha clínica é credenciada?

Uma realidade bem próxima do trabalho do profissional da saúde são os convênios médicos. No dia a dia da profissão, a expectativa da estabilidade financeira — que acenava, promissora, nos tempos da graduação — passa, por vezes, pela necessidade de se filiar a eles.

O problema é que isso pode levar a uma frustração: muitas vezes, os rendimentos advindos da parceria com os convênios não correspondem ao grau de excelência do trabalho que você e sua equipe dedicam, todos os dias, para oferecer no consultório.

Não parece justo, não é?

O que fazer, então, para tirar o melhor proveito possível dessa realidade?

Uma resposta a essa dúvida pode estar no conhecimento das diferenças entre os convênios médicos aos quais a sua clínica é credenciada.

Por que é importante conhecer as diferenças entre os convênios?

Para você, profissional da saúde e gestor da própria clínica ou do próprio consultório, é importante atentar especialmente para a segmentação assistencial dos convênios aos quais a sua clínica é credenciada, ou seja: para a composição das coberturas oferecidas por opção disponibilizada pelas operadoras.

Na prática, a segmentação assistencial de um plano define o conjunto dos serviços aos quais o cliente terá direito ao contratá-lo.

Conhecendo os diferentes tipos de convênios, você poderá traçar o perfil dos clientes que optam por cada um. Depois, poderá usar essas informações a seu favor para melhorar o relacionamento com os clientes, fidelizá-los e tornar-se menos dependente dos planos na busca por estabilidade de receita e previsibilidade de caixa na sua clínica ou consultório.

Assim, é preciso conhecer cada tipo de plano.

Tipos de convênios médicos

Os convênios com planos ambulatoriais representam o tipo de contrato mais focado em ambulatórios, clínicas e consultórios.

A cobertura de convênios desse tipo garante serviços de consulta e atendimento em geral, além de tratamentos, exames (de laboratório e de imagem, por exemplo), e outros procedimentos ambulatoriais especiais, como fisioterapia, psicoterapia, hemodinâmica, hemodiálises, diálise peritoneal, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, cirurgias oftalmológicas ambulatoriais e hemoterapia ambulatorial.

Internações, entretanto, não estão inclusas nesta modalidade. Outras exceções são procedimentos que incluam anestesias que não sejam locais, quimioterapia que demande internação, radiologia intervencionista e embolizações.

Nesse tipo de convênio, o número de consultas é ilimitado. São cobertos também atendimentos de urgência e emergência cujo período de atenção continuada, que inclui observação e acompanhamento, não ultrapasse as 12 horas, bem como exames que não demandem estada hospitalar superior a esse prazo.

A cobertura hospitalar inclui internações e, para esses serviços, as operadoras não podem limitar prazo, valor máximo ou quantidade. Durante o período de carência, porém, a cobertura é semelhante a dos convênios de plano ambulatorial: a internação além das 12 horas não é garantida, assim como atendimentos ambulatoriais, clínicos ou em consultório.

Aqui, a gama de serviços é bem mais vasta, incluindo acesso a UTIs e CTIs por prazo ilimitado e abrangendo procedimentos como transfusões, hemodiálises, hemoterapias, radioterapias, embolizações, radiologias intervencionistas, diálises peritoneais, quimioterapias e nutrição parenteral ou enteral, além de cobertura de despesas relacionadas a enfermagem, medicamentos e anestesias.

O acompanhamento pós-operatório de pacientes submetidos a transplantes de rim e córnea também é da alçada desse tipo de contrato.

Convênios na modalidade hospitalar também têm a obrigação de cobrir despesas de acompanhantes de pacientes idosos, de acordo com o Estatuto do Idoso, bem como de menores de 18 anos e de portadores de necessidades especiais.

Na segmentação hospitalar com obstetrícia, abrange-se também a atenção ao parto e ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias após o parto. Estão incluídos também consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal. Em convênios desse tipo, o recém-nascido deve ser inscrito como dependente durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou da adoção, sendo então isento do cumprimento do período de carência.

A cobertura obstétrica deve obrigatoriamente estar associada à segmentação hospitalar dos convênios. As exceções desses contratos vão de tratamentos para emagrecimento, clínicas de repouso e spas a transplantes (exceto rim e córnea) e clínicas para acolhimento de idosos. Consultas e exames realizados fora do período de internação também não são cobertos.

Os convênios de cobertura odontológica, por sua vez, compreendem consultas e atendimentos de urgência e emergência relacionados à área. Estão incluídos também tratamentos e exames auxiliares que abranjam procedimentos realizados em consultório e que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, publicado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Estão cobertos por contratos desse tipo procedimentos de dentística, de odontologia estética, radiologia, prevenção, periodontia, endodontia e cirurgias orais menores. Procedimentos que demandam internação exigem que o paciente tenha contratado o plano hospitalar ou referência.

Tais convênios podem ser contratados a parte ou vinculados a outros tipos de planos.

As operadoras devem oferecer também, dentro dos limites estabelecidos em contrato, reembolso de despesas de casos em que a rede própria, autorizada ou credenciada, não é suficiente para atender casos de urgência ou emergência, não sendo, portanto, possível utilizá-la.

Já os planos referência representam a modalidade mais completa e abrangente entre os convênios de assistência à saúde. Devem obrigatoriamente ser oferecidos pelas operadoras, com exceção de autogestões e prestadoras que trabalham exclusivamente com convênios odontológicos.

A cobertura desses planos inclui assistência médica, ambulatorial, clínica e hospitalar com obstetrícia, em todo o território nacional, sendo a acomodação padrão para internação a enfermaria, e as demais segmentações opcionalmente oferecidas pela operadora.

Atendimentos de urgência e emergência devem ser integrais após as primeiras 24 horas da contratação. Tratamentos para doenças de alta complexidade, como câncer e AIDS, também podem ser acessados através dessa modalidade.

Planos referência devem cobrir uma lista de serviços mandatórios e estão isentos da necessidade de abrangência de outros. As coberturas mínimas obrigatórias incluem consultas, parto, pré-natal e exames de laboratório, de imagem e complementares de controle e/ou elucidação de diagnóstico, por exemplo.

As exceções variam de tratamentos experimentais e estéticos a inseminações artificiais, próteses e fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (sem registro na ANVISA).

Qual o perfil do cliente de cada convênio?

No momento em que decide optar por um tipo específico dentre as diferentes modalidades de convênios médicos, seu paciente leva em conta muitos fatores, que cobrem suas principais necessidades individuais e/ou familiares.

Conhecer esses fatores pode ajudar você a traçar perfis e se direcionar de forma muito mais efetiva a cada um deles, estabelecendo estratégias que ajudarão a melhorar o relacionamento com cada tipo de cliente, aumentar o índice de fidelização e atrair novos pacientes, especialmente particulares, para o seu consultório.

Costumam pesar na escolha de um convênio fatores como existência de filhos ou da possibilidade de tê-los, histórico de problemas crônicos de saúde na família, opção pelo atendimento odontológico (e existência de problemas de saúde recorrentes e específicos dessa área), frequência e distância das viagens que costumam ser feitas pelo paciente e/ou sua família, se for o caso, e as doenças e outros transtornos de saúde a que podem se expor nesse processo. Clínicas, hospitais e laboratórios do plano visado ficam perto de onde eles moram ou trabalham? Isso também é um fator que eles levam em conta antes de firmar contratos de convênios médicos.

Como usar as informações sobre tipos de convênios a favor da minha clínica ou consultório?

Agora, o que você precisa é montar um bom banco de dados que colete, processe, organize e torne acessíveis todos esses dados, para que você possa usá-los de forma eficiente na gestão do seu consultório.

Esse pode ser um processo bastante burocrático e demorado se você não dispuser de um sistema eficiente, como um bom software de gestão e CRM, para fazer o trabalho pesado enquanto você foca no atendimento de qualidade aos seus pacientes.

Com o iMedicina, você pode se concentrar no atendimento enquanto utiliza informações colhidas com os pacientes para gerar, de forma automática, gráficos, relatórios e bancos de dados estatísticos que serão úteis para montar estratégias de relacionamento com o cliente.

Tudo na interface simples e intuitiva de um software totalmente pensado para fazer você focar no que é mais importante: a atenção ao paciente.

Utilizando o recurso das tags criadas durante o atendimento e colhidas no prontuário eletrônico, que incluem informações sobre algum problema específico de saúde do paciente, por exemplo, o profissional pode visualizar estatísticas relacionadas a cada tag e traçar uma estratégia de relacionamento muito mais direcionada.

Usando a funcionalidade dos relatórios e impulsionando-os com as informações relacionadas aos diferentes tipos de convênios dos clientes, é possível enriquecer ainda mais esse banco de dados e traçar perfis ainda mais específicos.

As funcionalidades do iMedicina foram pensadas para ajudar você, profissional da saúde, se tornar cada vez menos dependente dos convênios ou fazer da parceria com eles a mais proveitosa possível, por meio da fidelização e atração de clientes, sem que para isso seja necessário deter conhecimentos tecnológicos muito específicos.

Nosso objetivo é ajudar você na gestão do seu consultório, oferecendo soluções descomplicadas para que você possa gerir todas as áreas administrativas e estratégicas do seu negócio da melhor forma possível.

Se as dicas trazidas nesse artigo sobre as diferenças entre convênios médicos foram úteis para você, não deixe de conferir outros conteúdos do nosso blog!