Alguns temas seguem em constante discussão no dia a dia médico. Além do recente uso da telemedicina em meio a pandemia da Covid-19, questões sobre a possibilidade de digitalizar certos documentos, como a implantação de um sistema que ofereça prontuário eletrônico, também é pertinente.
Afinal de contas, quando se fala em prontuário clínico, existem alguns aspectos que merecem atenção, sobretudo quanto ao armazenamento das informações e sua validade jurídica.
Enquanto os prontuários de papel devem ser mantidos em arquivo por, no mínimo, 20 anos, o prontuário eletrônico, quando atendidos os requisitos legais, exime o consultório de manter esses arquivos em papel armazenados fisicamente.
Para que você, médico, reflita melhor sobre as possibilidades do prontuário eletrônico, é interessante saber sua origem e, de fato, as principais vantagens em implantá-lo em seu consultório.
No conteúdo a seguir, todos estes assuntos serão abordados. Leia, saiba quando surgiu o prontuário digital e quais as suas implicações na gestão de saúde pública e particular.
Boa leitura!
Prontuário médico: conceito e definição
Antes de compreender melhor sobre a criação do prontuário eletrônico, é interessante desmistificar a definição e os conceitos que abrangem o prontuário médico em si.
Segundo o CFM, ”O prontuário médico é o conjunto de documentos com informações sobre a saúde do doente e a assistência prestada a ele. É um documento de anotação de histórico médico, individual e sigiloso, pertencendo ao paciente, porém, com responsabilidade de guarda pelo profissional ou pela entidade médica respectiva, a cargo do seu Diretor Técnico”.
Conforme descrito, também, no Código de Ética Médica, todo profissional deve elaborar o prontuário individual de cada paciente por ele assistido.
Para que siga os respaldos da ética médica, cada prontuário deve conter os dados clínicos capazes de colaborar positivamente com o diagnóstico e tratamento de cada caso. O preenchimento deve ser realizado em ordem cronológica, junto à data e hora do preenchimento, bem como assinatura e CRM do médico responsável.
Quando e por que surgiu o prontuário eletrônico?
Os primeiros indícios do uso da tecnologia – de maneira popular – em prol da saúde são datados já na década de 80. Na época, houve uma redução considerável dos custos com equipamentos tecnológicos, tornando os microcomputadores bem mais acessíveis.
Antes disso, em meados de 1960, os prontuários digitais começaram a ser utilizados nos Estados Unidos, porém, em baixa escala.
O marco da digitalização dos prontuários de paciente ocorreu em 1991, a partir de uma solicitação do IOM (Institute of Medicine). Na ocasião, o relatório definiu que todos os prontuários médicos e demais relatórios em papel fossem digitalizados num prazo máximo de 10 anos nos Estados Unidos.
Já em 2004, o então Presidente americano George W. Bush exigiu que todos os prontuários médicos do país fossem digitalizados, em vista ao crescente do volume de erros médicos com vítimas fatais.
Prontuário eletrônico x legislação
Aqui no Brasil, o uso do prontuário eletrônico é regulamentado pela Lei Nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018, conhecida como Lei do Prontuário Digital.
A legislação versa sobre o digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a posse, o armazenamento e o manuseio de prontuário eletrônico do paciente – PEP.
Dentre as citações do texto, destaca-se a possibilidade de inutilização ou destruição dos prontuários de papel, salvo prontuários históricos, desde que seguidas as regras previstas.
Há, também a Resolução 1821/2007, do CFM, que versa sobre o uso dos prontuários eletrônicos.
Segundo a resolução, os prontuários devem atender a alguns requisitos de segurança, incluindo manutenção dos arquivos físicos quando utilizado o Nível de garantia de segurança 1 (NGS1) e a possibilidade de destruição de arquivos físicos quando do uso da assinatura digital, bem como o nível se garantia de segurança 2 (NGS2).
Vantagens do prontuário eletrônico para médicos e pacientes
Para os médicos, a adoção do prontuário eletrônico traz benefícios de caráter operacional e de gestão.
Interessante destacar que além de atuar diretamente na otimização dos atendimentos, uma vez que os recursos tornam a relação entre médico e paciente muito mais ágil, os prontuários eletrônicos são ferramenta fundamental no processo de crescimento do consultório.
A seguir, vamos destacar algumas das principais vantagens que você, médico, poderá vivenciar ao fazer a transformação digital com um consultório online:
Acessibilidade remota
Principalmente com a popularização da telemedicina no Brasil – liberada provisoriamente enquanto durar a pandemia por Covid-19 – os atendimentos remotos exigem total acessibilidade às informações do prontuário.
Sendo assim, um prontuário digital armazenado na nuvem permite que dados possam ser acessados de qualquer lugar, seja no consultório próprio, no home-office ou em outra unidade hospitalar.
Os prontuários de papel, ou os instalados em servidores locais, dificultam o manuseio das informações. Já os eletrônicos, possibilitam a facilidade de consulta via smartphone, tablet e outros dispositivos móveis. Basta acesso a internet, login e senha.
Com o uso de software médico, não só os dados dos pacientes, como os relatórios financeiros e compromissos se tornam acessíveis de qualquer lugar, o que facilita a gestão e o acompanhamento dos resultados.
Compartilhamento de informações
Outra vantagem do prontuário eletrônico é a possibilidade de compartilhar as informações com outros especialistas, a fim de complementar o diagnóstico e o tratamento. Desde que autorizados pelo paciente, o médico responsável pode compartilhar relatórios, imagens e resultados de exames.
Prescrições médicas legíveis e isentas de rasuras
Um dos grandes obstáculos das prescrições médicas escritas se refere a ilegibilidade das informações. Isso vale tanto para comunicação entre médico e paciente, como entre outros profissionais, incluindo farmacêuticos.
Ao utilizar um prontuário eletrônico, as prescrições e os registros clínicos são digitalizados. Sendo assim, os documentos não são emitidos com rasuras ou correm riscos de extravio.
Assinatura digital e respaldo jurídico
Assim como o prontuário de papel, o prontuário eletrônico possui respaldo jurídico. No entanto, para que haja tal validade, o uso do PEP deve obedecer alguns critérios, como o uso de uma assinatura digital.
A assinatura digital para médicos, assim como em qualquer outra ocasião, só terá valor jurídico caso seja digitalmente certificada pelo padrão ICP-Brasil. A autoridade certificadora atesta a veracidade das informações, permitindo que o PEP seja verificado posteriormente.
Otimização do espaço físico
Com o PEP, seu consultório não necessita de um espaço físico exclusivo para armazenamento dos documentos.
Se os registros eletrônicos forem validados através de assinatura digital, os papéis podem ser inutilizados ou devolvidos aos pacientes. No entanto, vale lembrar que sem a assinatura digital é necessário manter tanto o prontuário eletrônico quanto o físico.
Os espaços livres do consultório podem, então, ser utilizados para outros fins, como ampliação da sala de espera, novos espaços para exames e terapias, novos consultórios individuais para consulta, etc.
Então, não há dúvidas: a implementação de um software médico com prontuário eletrônico permite uma atuação profissional muito mais segura e otimizada, com resultados positivos tanto para os médicos quanto para os pacientes.
Além disso, há a possibilidade de utilizar os dados gerados através do software médico para planejar ações e atrair novos pacientes para o seu consultório.
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