Quando foi criado o prontuário eletrônico? Entenda a história
Não existe uma única data que possa ser apontada como a criação do prontuário eletrônico. Os primeiros projetos de registros médicos computadorizados começaram a aparecer nos Estados Unidos na década de 1960, principalmente em hospitais e universidades.
Nas décadas seguintes, essas experiências evoluíram até que o prontuário eletrônico se tornasse uma tecnologia relevante para a organização das informações clínicas. No Brasil, a regulamentação também avançou em etapas, com normas do Conselho Federal de Medicina (CFM) e, posteriormente, legislação federal específica.
Quando foi criado o prontuário eletrônico?
A resposta mais precisa é que o prontuário eletrônico começou a ser desenvolvido na década de 1960. Em vez de uma única invenção, houve diferentes projetos pioneiros que utilizaram computadores para registrar, organizar e recuperar informações de pacientes.
Entre essas iniciativas estavam sistemas desenvolvidos em grandes instituições de saúde e centros acadêmicos nos Estados Unidos. Em 1968, por exemplo, surgiu o Computer Stored Ambulatory Record (COSTAR), ligado ao Massachusetts General Hospital e à Universidade Harvard. No início da década de 1970, o Regenstrief Medical Record System também se tornou uma das experiências importantes nessa trajetória.
Por isso, é mais adequado falar em uma evolução iniciada nos anos 1960 do que atribuir o prontuário eletrônico a um único inventor ou ano.
Por que 1991 se tornou um marco na história do prontuário eletrônico?
Em 1991, o então Institute of Medicine (IOM), nos Estados Unidos, publicou o relatório Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care.
O documento defendia que os registros computadorizados se tornassem uma tecnologia padrão na assistência à saúde e estabelecia como objetivo uma implementação ampla em aproximadamente dez anos.
Esse episódio é importante, mas não representa a criação do prontuário eletrônico nem uma ordem para que todos os prontuários em papel fossem obrigatoriamente digitalizados naquele prazo. O relatório consolidou e impulsionou um movimento que já vinha sendo desenvolvido havia décadas.
O que aconteceu nos Estados Unidos em 2004?
Outro marco ocorreu em 2004, quando o governo do então presidente George W. Bush estabeleceu a meta de que a maioria dos norte-americanos tivesse acesso a registros eletrônicos de saúde em um prazo de dez anos.
Tratava-se de uma política de incentivo à expansão da tecnologia de informação em saúde, e não de uma determinação para digitalizar obrigatoriamente todos os prontuários médicos do país.
Como o prontuário eletrônico passou a ser regulamentado no Brasil?
No Brasil, a evolução normativa ocorreu em diferentes etapas. Três marcos ajudam a compreender esse processo.
Resolução CFM nº 1.638/2002
A Resolução CFM nº 1.638/2002 definiu o prontuário médico como um documento único formado por informações, sinais e imagens relacionados à saúde do paciente e à assistência prestada.
A norma também estabeleceu responsabilidades sobre o prontuário e tornou obrigatória a criação de Comissões de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde que prestam assistência médica. Ela contempla registros confeccionados tanto em suporte eletrônico quanto em papel.
Resolução CFM nº 1.821/2007
A Resolução CFM nº 1.821/2007 tratou especificamente da digitalização e do uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio dos prontuários.
Entre seus pontos, a resolução prevê que a dispensa do registro em papel em sistemas informatizados depende do atendimento integral aos requisitos do Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2) estabelecidos no manual de certificação aplicável.
Isso significa que a simples utilização de um computador ou a digitalização de uma ficha não é suficiente, por si só, para atender às condições previstas para substituição do suporte físico.
Lei nº 13.787/2018
Em 2018, a Lei nº 13.787 passou a disciplinar a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio de prontuários de pacientes.
A lei determina que o processo de digitalização preserve a integridade, a autenticidade e a confidencialidade dos documentos. Também prevê o uso de certificado digital emitido no âmbito da ICP-Brasil ou de outro padrão legalmente aceito.
Os documentos físicos que deram origem à versão digital podem ser destruídos depois de atendidos os requisitos legais e realizada a análise da comissão responsável. Documentos reconhecidos como de valor histórico devem ser preservados.
Já para a eliminação do próprio prontuário, a lei estabelece prazo mínimo de 20 anos contado a partir do último registro, abrangendo prontuários em papel e digitalizados e também os documentos gerados originalmente em meio eletrônico.
O prontuário eletrônico substitui automaticamente o prontuário em papel?
Não. A possibilidade de dispensar ou eliminar documentos em papel depende das condições técnicas e legais aplicáveis ao processo adotado.
A Resolução CFM nº 1.821/2007 estabelece requisitos para sistemas informatizados, enquanto a Lei nº 13.787/2018 define condições para digitalização, guarda e eventual eliminação dos documentos.
Além disso, o Código de Ética Médica continua exigindo que o médico elabore prontuário legível para cada paciente, com os dados clínicos necessários à boa condução do caso e registros cronológicos com data, hora, assinatura e número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.
Por que conhecer essa história é importante para clínicas e consultórios?
A evolução do prontuário eletrônico mostra que a transformação não se resume à troca do papel por uma tela. O registro clínico continua sujeito a responsabilidades profissionais, requisitos de segurança, sigilo e regras de guarda.
Um sistema eletrônico pode facilitar a organização, a recuperação das informações e a continuidade do registro clínico. Porém, o uso da tecnologia não garante automaticamente conformidade jurídica, segurança da informação ou qualidade do preenchimento.
O que observar ao avaliar um prontuário eletrônico?
Além das funcionalidades de atendimento, clínicas e consultórios devem analisar aspectos como controle de acesso, rastreabilidade das informações, mecanismos de assinatura quando aplicáveis, continuidade e recuperação dos dados, organização do histórico clínico e proteção das informações do paciente.
Também é importante confirmar como o sistema utilizado se relaciona com as normas e requisitos aplicáveis à operação da clínica. Essa validação não deve ser substituída apenas por alegações comerciais do fornecedor.
Para profissionais que estão avaliando a digitalização da rotina clínica, o iMedicina mantém atualmente uma área dedicada às funcionalidades de prontuário eletrônico e gestão do atendimento.
Em resumo: as origens do prontuário eletrônico remontam à década de 1960, mas sua adoção ocorreu progressivamente. No Brasil, os principais marcos normativos vieram em 2002, 2007 e 2018, acompanhando a evolução tecnológica e a necessidade de proteger os registros e as informações dos pacientes.
