O prontuário é um documento de fundamental importância na prática médica. Ainda que seja algo tão habitual durante as assistências rotineiras dos profissionais da saúde, alguns aspectos fundamentais ainda causam dúvidas.
Neste artigo, vamos responder as principais dúvidas sobre o assunto. Acompanhe!
Quais os tipos de prontuário
Atualmente, temos 3 tipos de prontuário:
Prontuário físico – É aquele de papel, tradicional, que produz página e páginas de anotações, exames, diagnósticos e prescrições.
Prontuário eletrônico (PEP) – É a versão digital do prontuário tradicional. A diferença nesse caso, é que os registros ficam todos armazenados no sistema. Essa versão confere mais segurança aos dados, uma vez que os softwares de prontuário eletrônico são desenvolvidos pensando nas necessidades da profissão. Eles resguardam o sigilo da informação porque o acesso é realizado somente por quem tem login e senha. Também protegem de extravio, deterioração e risco de inelegibilidade, já que tudo é digital.
Prontuário eletrônico do cidadão (PEC) – Essa é a versão do prontuário eletrônico para a rede pública de saúde. O Governo Federal também entendeu que o prontuário eletrônico tem mais vantagens sobre o prontuário físico e está implementado essa mudança às unidades do Sistema Único de Saúde. Assim, a finalidade é que todos os usuários do SUS tenham o histórico integrado ao sistema e não à unidade específica.
A diferença entre o PEC e o PEP é que um foi desenvolvido para atender às necessidades da rede pública. Já o outro, conta com mais funcionalidades e possibilidade de personalização para atender a rede a privada.
A quem pertence o prontuário
Embora haja uma certa confusão referente ao tema, o prontuário guarda informações que pertencem ao paciente. Essa confusão se deve principalmente ao fato de que o termo para se referir ao histórico médico da pessoa se popularizou como prontuário médico.
O que ocorre na verdade, é que esses registros devem, por lei, serem armazenados sob a guarda das instituições de saúde. Os prontuários em papel, ficam guardados por 20 anos, já os prontuários digitais ficam salvos no sistema permanentemente.
Devido àquelas informações serem do paciente e estarem resguardadas pelo princípio do sigilo médico, o prontuário só pode ser divulgado com autorização deste ou por vias judiciais.
Então a questão não é quem é o dono, mas sim, quem tem direito a ele. Nas instituição de saúde e para a equipe médica, o prontuário é essencial para conduzir o tratamento de forma adequada. O documento também serve de suporte judicial em casos de suspeita de negligência ou imperícia.
Já o paciente tem direito tanto ao original quanto às cópias de seu registro médico, caso ache necessário. É expressamente vedado negar acesso ao histórico médico ou informações sobre a saúde do paciente.
Assim podemos concluir que tanto os profissionais quanto os pacientes têm direito ao prontuário. Além deles, apenas quem a lei ou o paciente permitir.
Como o paciente tem acesso ao prontuário
Tanto o código de Ética Médica, como o Código de Defesa do consumidor protegem esse direito do paciente. Ambos os códigos preveem sanções éticas e legais para o médico que desrespeita essa prerrogativa.
Visto que a guarda obrigatória é da instituição de saúde, o acesso ao prontuário pelo paciente se dá por meio de solicitação por escrito, dele ou de seu representante legal.
De acordo com a Resolução nº 3/2014 do CFM, a cópia de prontuário de paciente falecido é dada quando solicitada pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto, e sucessivamente pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta, ou colaterais até o quarto grau, desde que documentalmente comprovado o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária.
O que contém no prontuário
De acordo com a Resolução CFM 1638/2002, o prontuário do paciente precisa conter alguns itens obrigatórios. São eles:
- Identificação – Dados essenciais que identifiquem o paciente como nome completo, sexo, data de nascimento, naturalidade, nome da mãe e endereço.
- Anamnese – Informações colhidas durante a “entrevista” inicial, em que o médico pode incluir o exame físico, quando necessário.
- Abordagem terapêutica – Descrever as hipóteses diagnósticas, bem como as orientações e prescrições para o tratamento.
- Laudos de exames – Tanto os pedidos como os laudos devem estar arquivados junto ao prontuário.
- Prescrição – A receita enviada ao paciente também deve constar no documento.
- Evolução médica e da enfermagem – Quando o paciente passa por procedimentos ou diferentes profissionais na equipe médica, cada um deve registrar prontamente o atendimento prestado.
- Consentimento – Os termos de consentimento assinados pelo paciente, mediante algum procedimento de saúde, devem estar anexados ao prontuário.
- Documentos de transferência, alta ou óbito.
Quem é responsável pelo preenchimento
Os responsáveis pelo preenchimento abrangem toda a equipe médica que prestou atendimento àquele paciente, independentemente da função exercida (médico, fisioterapeuta, enfermeiro, etc).
É necessário descrever todo o procedimento, especificando a data e hora do atendimento.
A obrigatoriedade de preenchimento do prontuário se estende também em relação aos atendimentos remotos, realizados por telemedicina. Portanto, mesmo que o médico atenda o paciente fora do consultório, o registro precisa ser realizado normalmente e armazenado de acordo com as normas de sigilo e inviolabilidade.
Para esses casos, o ideal é ter uma plataforma que oferece a telemedicina integrada ao prontuário eletrônico. Tanto a consulta, quanto os dados do prontuário ficam protegidos pelo sistema.
Existe legislação que fiscaliza o prontuário médico? Quais são?
A digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário são regidas pela Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018, e pela Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 .
Algumas resoluções do CFM também dispões sobre o assunto, como a Resolução CFM n. 1.821/07, Resolução CFM 1638/02, e resolução nº 3/14 do CFM, entre outras.
Como a tecnologia é importante para os sistema de guarda e registros de informações médicas
A tecnologia tem bastante a oferecer para a área da saúde, assim como em qualquer mercado.
Em relação às mudanças trazidas ao prontuário, a tecnologia reúne uma série de benfeitorias para o paciente e para o profissional. A começar pela segurança que esses sistemas são capazes de proporcionar.
Uma vez que os registros são realizados digitalmente, o risco de erro de leitura ou deterioração das informações é mínimo. Isso garante que toda a equipe médica tenha pleno acesso aos dados e consiga conduzir os procedimentos de saúde com mais tranquilidade.
O prontuário eletrônico também elimina a perda e a possibilidade de adulteração dos registros. Mesmo que as cópias sejam extraviadas, os originais ficam salvos no sistema e podem ser acessados a qualquer momento, somente por quem tem sua guarda.
Além de tudo isso, ainda desocupa o espaço destinado ao armazenamento dos prontuários físicos, reservados nas instituições de saúde. Assim como também elimina o custo da guarda e organização adequada.
O prontuário ainda serve a um propósito jurídico quando é preciso. Em casos de suspeita de erro médico por exemplo, a preservação adequada do histórico do paciente é imprescindível.
Por isso, o prontuário eletrônico se mostra tão importante. A segurança e inviolabilidade que ele dá às informações mantidas no sistema, asseguram ao médico e ao paciente o acesso integral dos registros a qualquer tempo.
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