O que é prontuário do paciente

O prontuário do paciente é um documento de fundamental importância para guardar todos os dados clínicos da pessoa enferma. É por meio dele que o médico conseguirá indicar o tratamento mais adequado, visando sempre oferecer os melhores cuidados a fim de garantir uma recuperação rápida e eficiente.

Sem as informações contidas nesse documento, o profissional da saúde não consegue identificar quais problemas o paciente já teve, não sabe quais riscos uma medicação pode oferecer, entre outros dados importantes que afetam diretamente a vida do indivíduo.

Para ajudar você a entender melhor sobre o prontuário do paciente, escrevemos este artigo para mostrar quais informações precisam ser contidas nesse documento, por quanto tempo ele deve ser arquivado e qual a finalidade desse registro. Continue a leitura e fique por dentro do assunto!

O que é prontuário do paciente?

De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), o prontuário do paciente nada mais é que um documento que contém todas as informações relacionadas à pessoa enferma, como descrição e evolução de sintomas, histórico de doenças (inclusive, familiar), resultados de exames, indicações de tratamentos, alergias relacionadas a medicamentos, animais ou alimentos e prescrições médicas.

Todas as informações do prontuário são de extrema importância, pois elas são responsáveis por facilitar os cuidados prestados ao paciente, permitindo a indicação de tratamentos adequados para cada tipo de problema. 

Por essa razão, é importante que nesse documento não haja rasuras, borrões e outros fatores que colocam em dúvida a credibilidade dos dados. É importante destacar que as informações contidas no prontuário são sigilosas, isto é, somente o médico e o paciente podem ter acesso a elas.

Existem situações em que elas podem ser usadas como fonte de pesquisas na área da saúde, a fim de possibilitar a elaboração de estatísticas e indicadores que contribuem para a assistência da saúde da população.

Quais são as informações contidas em um prontuário do paciente?

É importante que o prontuário do paciente siga um padrão, a fim de garantir um tratamento em saúde em condições igualitárias. A seguir, listamos as informações que não podem faltar nesse documento. Veja quais são elas!

Identificação do paciente

A identificação do paciente é a primeira informação de um prontuário. Por meio desses dados básicos, é possível identificar com facilidade a qual paciente tal documento se refere. Isso agiliza o atendimento e reduz as chances de confusões ou trocas de prontuários.

Esse campo precisa conter as seguintes informações básicas, como:

• nome completo;
• data de nascimento;
• sexo;
• nome da mãe;
• naturalidade;
• endereço completo.

Anamnese

A anamnese nada mais é que uma entrevista feita com o paciente para saber quais são seus sintomas, suas queixas e se ele apresenta algum fator que contribui para o surgimento de alguma doença, como histórico familiar, eventuais vícios etc. Seu principal objetivo é auxiliar no diagnóstico e nas tomadas decisões a respeito dos tratamentos que serão feitos. 

Plano terapêutico

Após a realização da anamnese e análise do exame clínico, serão apresentadas as hipóteses diagnósticas. De acordo com o quadro clínico do paciente, o médico poderá receitar medicamentos e recomendar ações preventivas para evitar que o problema de saúde se agrave. Tudo isso precisa constar no plano terapêutico, a fim de registrar todas as medidas tomadas para o controle ou cura da enfermidade.

Laudos de exames

Ao observar o estado clínico do paciente, o médico pode solicitar exames para confirmar o seu diagnóstico. Nesse sentido, todos os resultados devem ser registrados no prontuário no campo “laudos de exames”, sendo necessária a assinatura do especialista responsável pelo teste, a fim de garantir a credibilidade do resultado e assegurar um acompanhamento correto da progressão da doença.

Prescrição médica

A prescrição médica é a famosa receita feita pelo médico sobre os medicamentos que precisam ser tomados e exames que precisam ser feitos. É importante registrar essa informação no prontuário do paciente para oficializar as recomendações médicas.

Nos prontuários eletrônicos por exemplo, é possível integrar um sistema de prescrição eletrônica que facilita esse processo para o médico. Assim, as informações são armazenadas corretamente e o paciente já sai da consulta com a receita digitalizada.

Evolução do quadro clínico do paciente

Nesse campo, serão registrados todos os procedimentos utilizados para garantir a melhora do paciente, anotando sempre a data e hora de quando eles foram realizados. O profissional que fizer tal anotação, precisa também se identificar e apontar o seu registro no conselho de classe da sua profissão.

Em casos de prontuários físicos, o registro precisa ser feito de maneira legível com a assinatura do médico ou enfermeiro que realizou o procedimento.

Dados sobre transferência, alta e óbito

Após concluído o tratamento ― ou pelo menos parte dele ― ou até mesmo o falecimento do paciente, documentos são emitidos para informar tal situação. O registro dessas ações também precisa ser realizado no prontuário do paciente, a fim de indicar qual foi a sua trajetória clínica e mostrar em quais locais ele recebeu atendimento.

Documentos diversos

Os documentos diversos que precisam constar no prontuário do paciente referem-se às fichas referentes à realização de consultas, testes de diagnósticos e outros tipos de atendimento. Todas essas informações são importantes para tornar o prontuário mais eficiente e auxiliar nas futuras intervenções clínicas.

Por quanto tempo o prontuário do paciente deve ser arquivado?

De acordo com a Lei 13.787/18, os prontuários dos pacientes devem ser guardados por, no mínimo, 20 anos. Após esse prazo, eles podem ser eliminados ou devolvidos ao paciente. Nesse momento, fazer uso de um prontuário eletrônico é fundamental para manter esse documento mais seguro.

Qual a finalidade do prontuário do paciente?

A finalidade do prontuário é servir como base na comunicação entre os profissionais de saúde. Por meio dele, é possível ter acesso a todo o histórico do paciente e, ao mesmo tempo, identificar fatores que impedem que certos medicamentos e tratamentos sejam ministrados.

Isso significa que seu objetivo é garantir a segurança e bem-estar do indivíduo, a fim de oferecer a ele todas as informações necessárias a respeito do seu estado de saúde e o que foi feito para ajudá-lo a ter uma melhor qualidade de vida.

Como você pode perceber, o prontuário do paciente é muito importante para orientar a equipe médica, enfermeiros e outros profissionais a respeito das medidas que precisam ser tomadas para contribuir com a melhora do quadro clínico do paciente. Sem ele, se torna cada vez mais difícil fazer um diagnóstico correto e indicar um tratamento adequado. 

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