O que é prontuário do paciente e o que ele contém

O prontuário do paciente é o conjunto organizado de informações, sinais e imagens relacionados à saúde do paciente e à assistência prestada a ele. É um documento de caráter legal, sigiloso e científico, usado para registrar o atendimento e favorecer a comunicação entre os profissionais de saúde e a continuidade do cuidado.

Na prática, o prontuário reúne informações como identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnóstico, tratamento e evolução clínica. A organização e a segurança desses registros são fundamentais para a rotina de clínicas, consultórios e outros serviços de saúde.

O que é prontuário do paciente?

De acordo com a Resolução CFM nº 1.638/2002, o prontuário médico é um documento único formado por informações, sinais e imagens registrados a partir de fatos e situações relacionados à saúde do paciente e à assistência prestada. A norma também estabelece que o prontuário tem caráter legal, sigiloso e científico e contribui para a comunicação entre a equipe multiprofissional e a continuidade da assistência.

Por isso, o prontuário não é apenas um arquivo para guardar informações. Ele registra a trajetória do atendimento e reúne dados que podem ser necessários para a assistência atual e futura do paciente.

O que deve constar no prontuário do paciente?

A Resolução CFM nº 1.638/2002 estabelece informações que devem constar no prontuário, seja ele mantido em papel ou em meio eletrônico. Entre elas estão:

• Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço completo.
• Anamnese, exame físico e exames complementares: informações obtidas durante o atendimento, exames solicitados e respectivos resultados.
• Hipóteses diagnósticas, diagnóstico e tratamento: registros relacionados à avaliação clínica e à conduta adotada.
• Evolução clínica: registros com data e hora, procedimentos realizados e identificação dos profissionais responsáveis.
• Registros de situações específicas: em casos de emergência, devem ser documentados os procedimentos realizados que tenham contribuído para o diagnóstico ou para a transferência do paciente.

Outros documentos relacionados à assistência também podem integrar o prontuário, conforme o atendimento e as necessidades do caso.

Qual é a finalidade do prontuário?

A principal finalidade do prontuário é documentar a assistência prestada e facilitar a comunicação entre os profissionais envolvidos no cuidado. Com registros organizados, a equipe pode consultar informações relevantes do histórico e da evolução do paciente ao longo do atendimento.

O prontuário também possui importância administrativa, científica e legal. A Resolução CFM nº 1.638/2002 reconhece seu valor para o paciente, para o profissional e para as instituições de saúde, além de sua utilização no ensino, na pesquisa e nos serviços de saúde.

Quem é responsável pelo prontuário?

A responsabilidade pelo prontuário envolve o médico assistente e os demais profissionais que participam do atendimento, além das estruturas de direção e chefia da instituição, conforme suas respectivas atribuições. A qualidade do registro depende, portanto, da atuação dos profissionais que participam da assistência.

Além de registrar as informações necessárias, é importante manter os dados organizados, legíveis e protegidos contra acesso ou alterações não autorizados.

Por quanto tempo o prontuário deve ser guardado?

A Lei nº 13.787/2018 estabelece que, após o prazo mínimo de 20 anos contado a partir do último registro, prontuários em papel e digitalizados podem ser eliminados, observadas as condições previstas na própria legislação. O prazo não deve ser interpretado como autorização automática para descarte.

A lei também prevê a possibilidade de prazos diferentes conforme regulamentação e determina que eventual eliminação preserve a intimidade do paciente, o sigilo e a confidencialidade das informações. Por isso, instituições de saúde devem avaliar os requisitos legais e documentais aplicáveis antes de eliminar prontuários.

Prontuário físico e prontuário eletrônico: qual é a diferença?

O prontuário eletrônico utiliza sistemas informatizados para registrar, armazenar e consultar as informações do paciente. Ele pode facilitar a organização e a localização dos registros, desde que o sistema e os processos utilizados atendam aos requisitos aplicáveis.

A Resolução CFM nº 1.821/2007 regulamenta aspectos relacionados à digitalização e ao uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários. A norma estabelece requisitos específicos para sistemas utilizados em processos que permitam substituir o papel, enquanto a Lei nº 13.787/2018 também disciplina a digitalização, a integridade, a autenticidade, a confidencialidade e a guarda dos documentos.

Por isso, migrar do papel para o meio eletrônico não significa apenas escanear documentos. É necessário considerar os requisitos técnicos, legais e de segurança aplicáveis ao processo.

Quais cuidados são importantes com o prontuário?

Independentemente do formato, alguns cuidados são essenciais:

• manter os registros completos e organizados;
• garantir a identificação dos profissionais responsáveis pelos registros;
• preservar o sigilo e a confidencialidade das informações;
• controlar o acesso aos dados conforme as responsabilidades de cada usuário;
• adotar medidas para proteger os registros contra alteração, perda ou acesso não autorizado;
• observar a legislação e as normas profissionais aplicáveis à guarda e ao armazenamento.

No caso do prontuário eletrônico, a escolha do sistema deve considerar também requisitos de segurança, rastreabilidade, integridade dos registros e as normas aplicáveis ao serviço de saúde.

Como a tecnologia pode ajudar na organização do prontuário?

Um sistema de prontuário eletrônico pode centralizar informações clínicas e facilitar o acesso aos registros durante o atendimento. Dependendo da solução utilizada, também pode integrar recursos relacionados à agenda, documentos, exames, prescrição e outros processos da rotina clínica.

O iMedicina oferece atualmente prontuário eletrônico e recursos de inteligência artificial voltados ao apoio da rotina clínica. Entre os recursos apresentados pela empresa estão registro clínico estruturado, resumo de anamneses, leitura de exames e laudos e integração com outras ferramentas de gestão. Esses recursos devem ser utilizados como apoio à rotina, mantendo o médico no centro da decisão clínica.

Conclusão

O prontuário do paciente é um documento essencial para registrar a assistência prestada, organizar informações clínicas e favorecer a continuidade do cuidado. Seu preenchimento, guarda e acesso exigem atenção à qualidade dos registros, ao sigilo e às normas aplicáveis.

Para clínicas e consultórios, o prontuário eletrônico pode tornar a organização dessas informações mais prática, desde que utilizado em uma solução e em processos compatíveis com os requisitos de segurança e regulamentação aplicáveis.

Se a sua clínica está avaliando a digitalização da rotina, conheça o prontuário eletrônico do iMedicina e os recursos disponíveis para apoiar o atendimento e a gestão.