Prontuário Eletrônico Médico: Conheça a Legislação

Assim como a utilização de outras tecnologias na área de saúde, o prontuário eletrônico possui normas que orientam e regulamentam o seu uso. Por isso, a fim de garantir a sua segurança e a dos seus pacientes, é importante conhecer esses aspectos legais.

Nesse sentido, preparamos este artigo para apresentar as legislações brasileiras que regulam a ferramenta e para explicar o que deve ser observado ao escolher um sistema para o seu consultório.

Quais são as leis que regulamentam o prontuário eletrônico no Brasil?

Ao longo dos anos, as leis sobre o prontuário do paciente passaram por constantes modificações com o objetivo de manter a normatização adequada as novas tecnologias. Porém, na maioria dos casos, as legislações se complementam e não se sobrepõem.

Por essa razão, existem algumas regulamentações que precisam ser observadas. Então, precisamos nos basear nas seguintes normas:

• resolução CFM n.º 1.605/2000: dispõe sobre o sigilo do conteúdo dos prontuários;
• norma CFM n.º 1.638/2002: define o prontuário médico, as responsabilidades do profissional e cria a Comissão de Revisão de Prontuários;
• resolução CFM n.º 1.821/2007: aprova as normas técnicas para digitalização e uso dos prontuários eletrônicos, assim como a eliminação dos registros em papel;
• Código de Ética Médica: normatiza a atuação médica e os limites éticos e morais sobre compartilhamento e sigilo das informações;
• resolução CFM n.º 2.218/2018: revoga o artigo 10.º da resolução 1.821/07 sobre o convênio CFM/SBIS;
• Lei n.º 13.787/2018: legislação que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, armazenamento e manuseio de prontuário de paciente.

Conheça os principais pontos abordados pela legislação

Agora que você já conhece as leis em vigor que tratam da utilização do prontuário eletrônico, vamos discorrer sobre elas com o objetivo de que você saiba o que um sistema precisa oferecer para estar de acordo com a legislação. Vamos aos principais pontos:

Definição do prontuário eletrônico

A resolução nº 1.638/2002 traz a definição mais precisa sobre o que é um prontuário médico. Segundo a norma, prontuários são os documentos constituídos de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas e geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência médica que foi prestada.

Da mesma forma, o prontuário tem por finalidade viabilizar a comunicação entre a equipe médica a fim de manter a integralidade do tratamento, evitando que erros ocorram em razão da falta ou da insuficiência de informação.

Obrigatoriedade do uso

Segundo o art. 87 do Código de Ética Médica, é vedado ao profissional de saúde deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente, ou seja, além da necessidade de ser claro e de fácil entendimento, o documento é individual.

Na grande maioria dos prontuários eletrônicos disponíveis no mercado, ambas as condições são atendidas. Isso porque, por serem preenchidas digitalmente, as informações são totalmente legíveis e os prontuários são individualizados.

Sobre a propriedade e a responsabilidade pelas informações

As informações inseridas no prontuário eletrônico pertencem ao paciente, mas a propriedade do documento é do consultório que o assistiu. Essas disposições estão na resolução CFM nº 1.821/07.

Isso significa que, você, enquanto profissional de saúde, tem o dever de guarda desses prontuários, mas o paciente pode, a qualquer momento, solicitar cópias autênticas das informações pertinentes. Além disso, apenas com a autorização dele é que esse documento pode ser divulgado ou compartilhado.

Com a legislação, os prontuário eletrônicos possuem segurança legal para armazenar esses dados, que estão até mais protegidos quando comparados aos documentos físicos. Da mesma forma, o compartilhamento das informações com o paciente ou com outros profissionais de saúde é facilitado.

Sigilo profissional

O sigilo médico é o principal aspecto que rege a relação médico e paciente, sendo garantido por lei através do artigo 154 do Código Penal e do capítulo IX do Código de Ética Médica. A quebra desse sigilo só é permitida quando houver determinação legal.

Com um prontuário digital em nuvem, os dados dos pacientes são protegidos com alto nível de segurança, evitando vazamentos e eliminando os riscos aos quais os papéis estão expostos. Ademais, o acesso à ferramenta é restrito, sendo necessário login e senha para utilizá-la.

Fornecimento de cópias dos prontuários

O compartilhamento de cópias dos prontuários está relacionado ao sigilo médico, sendo normatizado pela resolução CFM nº 1.605/2000 e pelos artigos 73, 74, 75 e 76 do Código de Ética Médica.

Ainda, essas normas determinam que o repasse de cópias das informações dos pacientes  é expressamente proibido, caso não seja autorizado pelos próprios. Nos casos de dever legal, como a comunicação obrigatória de uma doença ou crime de ação penal pública incondicionada, a lei obriga a comunicação do fato e não a remessa do documento.

Como deve ser a segurança dos sistemas de prontuário eletrônico?

Segundo norma n.º 1.821/07 do Conselho Federal de Medicina (CFM), a digitalização dos prontuários físicos é autorizada desde que o armazenamento dos arquivos sejam controlados por sistema especializado que obedeça aos requisitos do nível de garantia de segurança 2 (NSGS2).

Ainda, o NGS2 é um grau de segurança da informação que exige o uso de assinatura/CRM digital certificada. Assim, os dados devem ser assinados digitalmente. Atualmente, é possível obter essa assinatura de forma gratuita. 

Ademais, a resolução diz que os arquivos digitalizados precisam reproduzir todas as informações dos documentos originais. Anteriormente, o artigo 10 exigia também que os prontuários digitais fossem certificados pela Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SIS). Com o fim do convênio, esse artigo foi revogado pela resolução n.º 2.218/2018.

Com isso, ao dispor de uma assinatura digital, você já pode utilizar um prontuário eletrônico. Além disso, esses sistemas possuem um alto nível de segurança garantido pelo armazenamento em nuvem.

Prazo para eliminação dos prontuários em papel

De acordo com a mesma norma nº 1.821/2007 e com a Lei nº 13.787/2018, discorrido o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro, os prontuários em papel e os digitalizados podem ser eliminados.

No entanto, o descarte deve resguardar a intimidade do paciente, o sigilo e a confidencialidade das informações, além de atender ao nível NSGS2 de segurança. 

O que deve constar no prontuário?

Considerando que os prontuários são documentos individuais e que devem conter todos os registros de assistências prestadas aos pacientes, a resolução CFM nº 1.638/02 indica a obrigatoriedade do preenchimento dos seguintes dados:

• dados pessoais do paciente: nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço completo;
• histórico do paciente: anamnese, exame físico, exames complementares e seus respectivos resultados, diagnósticos e tratamentos realizados;
• no caso de internações: evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos realizados e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente;
• no caso de emergências médicas: relato médico completo de todos os procedimentos aos quais o paciente foi submetido e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

Ao utilizar o prontuário eletrônico, além dos dados obrigatórios mencionados, você pode personalizar quais campos precisam constar e quais podem ser removidos do formulário. O preenchimento adequado do prontuário traz segurança  tanto o profissional de saúde quanto o paciente.

Enfim, como você pode perceber, existem muitas normas que regulamentam o uso do prontuário eletrônico. Contudo, a boa notícia é que, na maioria dos casos, as ferramentas disponíveis no mercado já atendem às legislações. Então, implemente esse recurso no seu consultório médico e tenha a segurança legal da prática médica.

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