Prontuário eletrônico: normas que devem ser observadas

prontuário eletrônico

Com a evolução tecnologia, surgiram diversas inovações destinadas ao setor de saúde, como é o caso do prontuário eletrônico. Porém, para que a utilização desse software seja realizada de forma segura, ele precisa estar amparado pelas legislação brasileiras que regem o tema.

Neste sentido, é de extrema relevância conhecer esses aspectos legais e assim garantir a legalidade da atuação médica. Então, elaboramos este artigo para explicar os tópicos mais importantes dessas normas.

Afinal, o que é um prontuário eletrônico?

Antes de entrarmos no mérito da regulamentação dos prontuários digitais, você sabe como eles funcionam? Conhece os benefícios em implantá-lo no seu consultório? Trata-se de uma ferramenta que tem como principal função a informatização de um dos documentos mais importantes para um profissional de saúde: o prontuário do paciente.

Os primeiros modelos desse programa surgiram na década de 60, nos Estados Unidos, através de uma parceria entre a Universidade de Harvard e os grandes hospitais americanos. Em razão dos benefícios observados, o Institute of Medicine (IOM), passou a recomendar a migração dos consultórios médicos, indicado o prazo de 10 anos para eliminação do papel.

Porém, apesar da grande adesão, essa meta não foi alcançada. Por isso, o governo americano passou a conceder incentivos fiscais para que os médicos implementassem a ferramenta. Toda esse estímulo tem por objetivo criar um cadastro único de saúde da população norte-americana, contribuindo para o desenvolvimento de ações de prevenção a doenças.

Prontuário eletrônico no Brasil

Já no Brasil, a implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) não ocorreu na mesma velocidade. A primeira regulamentação para seu uso foi elaborada apenas em 2002. Porém, assim como ocorreu nos EUA, as vantagens obtidas ao usufruir desse software fizeram com que muitos profissionais de saúde brasileiros passassem a utilizá-lo.

Ainda, a proposta da ferramenta é tornar mais dinâmico e ágil o dia a dia de um consultório, otimizando o atendimento e a busca por informações. Contudo, ele ainda oferece as seguintes vantagens:

  • maior segurança e integridade dos dados do paciente, quando comparado aos formulários de papel;
  • mobilidade no acesso das informações, podendo ser feito de qualquer lugar, desde que esteja online;
  • fácil compartilhamento dos dados do paciente, nos casos autorizados por ele e entre profissionais de saúde que fazem o seu atendimento;
  • diminui o tempo gasto com a busca por informação;
  • libera espaço físico no consultório que era destinado ao arquivamento dos documentos impressos;
  • redução nos custos do consultório, pois não há mais necessidade em comprar resmas de papel e suprimentos de impressão;
  • conhecer o perfil dos pacientes que buscam o seu atendimento.

No entanto, como existem diferentes empresas oferecendo este serviço, é importante que você esteja atento no momento de escolher o seu software de prontuário. Isso porque ele precisa atender às normas brasileiras quanto ao seu uso. 

O que diz a legislação brasileira sobre uso dos prontuários eletrônicos?

Com o objetivo de garantir a segurança e o cumprimento do compromisso ético e legal na atuação médica, foram estabelecidas algumas regulamentações que norteiam a oferta e a implantação dos sistemas de prontuário.

Uma delas é a resolução n.º 1.821/07 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que normatizou a digitalização e utilização de ferramentas digitais para a guarda e manuseio do prontuário do paciente, autorizando a eliminação do papel e a troca de informações entre médicos.

Ademais, como norma complementar, o governo brasileiro estabeleceu a Lei n.º 13.787/2018, que também dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, armazenamento e manuseio do prontuário médico. A seguir, iremos detalhar os principais pontos dessas legislações.

Propriedade dos dados

Assim como as normas anteriores, a resolução do CFM define que os dados contidos no prontuário do paciente, são de propriedade exclusiva dele, só podem ser divulgados, se autorizados por ele, para atender uma exigência legal e devem estar disponíveis sempre que ele ou seu representante legal solicitarem.

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Ainda, determina o consultório ou a instituição de saúde que prestou o atendimento como responsável pela guarda das informações do paciente, independente da forma como estão armazenados.

Obrigatoriedade do registro

Todo atendimento médico realizado por um profissional de saúde deve ser registrado, seja em consultórios, unidades de saúde ou hospitais. Essa determinação visa atender ao disposto no artigo 87 do Código de Ética Médica, que traz a obrigatoriedade do registro.

Digitalização dos documentos

Provavelmente, ao implantar um prontuário digital, haja a necessidade de guardar todos os registros anteriores em papel. Neste sentido, a norma possibilita que esses documentos sejam digitalizados.

Essa previsão está no segundo artigo da resolução n.º 1.821/07, que autoriza essa digitalização, desde que o armazenamento dos documentos eletrônicos respeite os seguintes requisitos:

  • ser cópia fiel dos documentos originais;
  • que sejam controlados por um sistema especializado com as seguintes características:
    • utilize uma base de dados adequada;
    • haja uma indexação que permita organiza o arquivamento, facilitando as buscas;
    • atenda aos critérios do “Nível de Garantia de Segurança 2 (NSGS2)”.

Ademais, a Lei 13.787/18, determina que o processo de digitalização assegure a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento original.

Elimina a obrigatoriedade do papel

No seu artigo terceiro, o Conselho Federal de Medicina autoriza o uso do prontuário eletrônico para guarda, manuseio e troca de informações identificadas em saúde, eliminando a necessidade do registro em papel. Porém, essa autorização é vinculada à exigência de que a ferramenta atenda ao nível de segurança NSGS2.

Necessidade de certificação digital

Para que o NSGS2 seja atendido, é necessário dispor de assinatura com certificado digital, um arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou jurídica no ambiente virtual, expedido pela Infraestrutura Brasileira de Chaves Públicas (padrão ICP-Brasil). Essa exigência garante a inviolabilidade dos dados, o sigilo e a confidencialidade das informações do paciente.

Preservação do prontuário eletrônico em papel

Tanto a resolução do CFM quanto a Lei 13.787/18 determinam o prazo de 20 anos, a contar do último registro, para a preservação dos prontuários clínicos em papel, que não foram digitalizados, arquivados em meio óptico ou microfilmado.

No entanto, caso já estejam digitalizados em ambiente com nível de segurança NSGS2, os prontuários físicos já podem ser descartados. Ademais, o período para eliminação também vale para os documentos que já estão em formato eletrônico.

Portanto, como você pode perceber, as normas que dizem respeito à ferramenta de prontuário têm como foco garantir a segurança do armazenamento dos dados dos pacientes e estabelecer critérios para a eliminação desses documentos.

Então, ao buscar por um bom prontuário eletrônico, não esqueça de verificar se ele atende à legislação brasileira que dispõe sobre o tema. Assim, você pode usufruir de todos os recursos desse sistema sem maiores preocupações. 

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