Prontuário eletrônico do paciente: uma ferramenta para aprimorar a qualidade dos serviços de saúde

Prontuário eletrônico

Com os avanços tecnológicos registrados nos últimos anos, surgiram novas ferramentas que beneficiam a atuação médica, como é o caso do prontuário eletrônico, uma das tecnologias mais importantes para os profissionais de saúde e pacientes.

Porém, para que haja o pleno funcionamento do sistema, é essencial que os dados sejam preenchidos corretamente. Por isso, preparamos este artigo para explicar mais sobre a ferramenta e a importância de utilizá-la corretamente.

O que é um prontuário eletrônico do paciente (PEP)?

Trata-se de um sistema utilizado por instituições de saúde para o registro, armazenamento e controle digital dos dados dos pacientes. Assim, é possível reduzir os erros, otimizar os recursos do consultório, aumentar o nível de segurança das informações e melhorar a qualidade do atendimento prestado.

Ainda, o prontuário eletrônico é uma versão digital do tradicional prontuário do paciente, sendo essencial para organizações de saúde que desejam informatizar a sua gestão e tornar a rotina dos profissionais e dos funcionários mais ágil e prática.

Segundo pesquisa da empresa Accenture, o PEP já é uma realidade para um em cada quatro consultórios médicos no Brasil e tem se mostrado eficaz na redução do tempo gasto com os atendimentos.

Regulamentação do prontuário eletrônico

Diferente de outros países que já utilizam essa ferramenta desde os anos 60, a regulamentação do uso dos softwares de prontuário ocorreu apenas em 2002, com a resolução CFM n.º 1.639/02 do Conselho Federal de Medicina (CFM) e que, posteriormente, foi revogada pela resolução n.º 1.821/07.

Ainda, entre outras coisas, a norma trata sob aspectos técnicos do sistema, autoriza o seu uso por instituições de saúde e também a eliminação dos registros em papel com mais de 20 (anos) a partir do último registro, desde que o prontuário exija o uso de assinatura digital.

Da mesma forma, a resolução dá validade jurídica ao prontuário digital, permitindo que seja utilizada como prova documental em possíveis ações judiciais movidas por pacientes.

Quais são os benefícios dessa ferramenta?

Um software de prontuário traz benefícios não só para o atendimento em si, mas também para toda a gestão da clínica, informatizando toda a sua rotina. A seguir, conheça as principais vantagens obtidas por essa ferramenta.

Maior segurança dos dados

Quando comparado ao formato tradicional de arquivamento físico dos prontuários médicos, a versão eletrônica traz muito mais segurança para o consultório. Isso porque os dados não ficam expostos aos riscos de furto, extravio, dano, rasuras ou ação do tempo.

Ainda, se o software for em nuvem, todos os registros são salvos em servidores que são monitorados diariamente e submetidos à legislações internacionais de segurança. Além disso, é possível impedir o acesso ao prontuário por pessoas não autorizadas, sendo restringido por login e senha.

Otimização no preenchimento

Ao preencher os dados no prontuário digital, você não terá o retrabalho de inserir as mesmas informações em outros formulários, pois, são replicados automaticamente. Ademais, é possível inserir e eliminar campos do prontuário, limitando-se ao preenchimentos dos dados necessários.

Acessibilidade

Com um software de prontuário em nuvem, as informações estão 24 horas online, possibilitando o acesso de qualquer lugar, em qualquer hora e por qualquer dispositivo conectado à internet.

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Assim, em situações de emergência, você pode consultar os dados dos pacientes a partir do seu celular, agilizando todo o atendimento. Além disso, caso o paciente solicite as informações registradas no prontuário dele, o compartilhamento é facilitado, sendo executado rapidamente.

Centralização das informações

Com um prontuário eletrônico, todos os dados dos pacientes estão centralizados em um único lugar e com fácil acesso. Desa maneira, não há mais a necessidade de fazer várias buscas nos arquivos físicos para encontrar as fichas de um paciente.

Redução de custos e liberação de espaço físico

Em consultórios não informatizados, há uma grande necessidade de impressão de documentos e contratação de serviços gráficos, o que, em ambos os casos, são despesas que pesam no orçamento.

Por outro lado, ao contar com um sistema integrado, há uma grande redução no consumo de papel, suprimentos de impressão e até na contratação dos serviços gráficos. Isso porque, além do próprio prontuário, o receituário, atestados e as fichas de encaminhamento são elaboradas e compartilhadas em meio digital.

Quais são os dados que precisam ser preenchidos?

O principal objetivo de um prontuário é facilitar a assistência ao paciente, sendo um meio de comunicação utilizado por todos os profissionais de saúde envolvidos na resolução de um quadro e uma forma eficiente de fazer o acompanhamento correto do estado de saúde de um paciente.

Além disso, os dados de um prontuário são essenciais para elucidação de questões judiciais. Por isso, há uma grande preocupação com o preenchimento correto desse documento. Geralmente, os itens essenciais que compõem o PEP são:

  • identificação do paciente: são informações que garantem a comunicação com o paciente e seus familiares;
  • lista de problemas: é o resumo do quadro de saúde dos pacientes, onde constam sintomas apresentados, possíveis perturbações fisiológicas ou emocionais;
  • em casos de internação: se houver internação, será preciso preencher o sumário de transferência, notas de evolução, sumário de alta, resultados e laudos de exames, prescrição médica, anamnese, exame físico e sumário de óbito (se for o caso);
  • nos casos de atendimento ambulatorial: se não houver internação hospitalar, devem ser preenchidas as notas de evolução, laudos e resultados de exames, anamnese e exame físico;
  • sessões terapêuticas: são preenchidas apenas se o paciente realizar sessões de fisiatria, hemodiálise, quimioterapia ou radioterapia;
  • emergências: caso seja um atendimento de emergência, é preciso constar o boletim de atendimento e de evolução, assim como todas as informações de internação.

Entretanto, é importante observar que o prontuário eletrônico pode ser personalizado de acordo com a necessidade de cada consultório. Por isso, o documento também pode exibir as anotações realizadas durante uma consulta, a presença de alergias e o resultado de exames laboratoriais.

Qual a importância do preenchimento correto do prontuário eletrônico?

O prontuário de um paciente é fator determinante para a qualidade da assistência médica prestada e para o estabelecimento de uma comunicação efetiva em abordagens multidisciplinares ou de apenas uma especialidade.

Por isso, a legibilidade das anotações é de extrema importância. O prontuário precisa ser compreendido por outros profissionais para que seja possível continuar o tratamento de um paciente. Em determinados casos, uma informação ilegível pode trazer danos irreversíveis.

Neste sentido, o prontuário eletrônico passou a ser um instrumento valioso para o paciente e para o médico. Assim, além de manter o registro digital de toda a história clínica, o PEP integra ferramentas que permitem uma comunicação eficaz entre diferentes profissionais e entre profissionais e pacientes.

Ademais, a preservação do sigilo e da privacidade do prontuário do paciente é dever e responsabilidade de todos os envolvidos na assistência médica e, quando não respeitadas, constituem uma infração ética e legal.

Portanto, é necessário estar atento ao preenchimento das informações do paciente para garantir a melhor qualidade do atendimento prestado. Dessa forma, para evitar problemas com legibilidade e perda de dados, considere a implementação de um prontuário eletrônico.

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