A boa gestão da saúde começa com o prontuário do paciente. A qualidade desse documento, gerado de forma interdisciplinar, não só pelo médico mas também por outros profissionais da saúde que conduziram o atendimento àquele paciente, depende diretamente de como ele é preenchido.
É necessário levar em consideração a legibilidade das informações, o correto registo do tempo e assinatura do responsável, assim como a totalidade das informações requeridas por lei no documento.
O prontuário é um documento tão importante que a omissão de informações no seu preenchimento pode caracterizar falsidade ideológica. O extravio precisa ser comunicado à autoridade policial para que seja aberto um boletim de ocorrência.
A principal finalidade do prontuário é auxiliar a assistência ao paciente, facilitando a comunicação entre a equipe de profissionais da saúde. Esse documento serve como recurso essencial para garantir o tratamento contínuo, não só durante as internações, mas também entre consultas.
Ele também tem o propósito de ser fonte de dados e conhecimentos, proporcionando o desenvolvimento de pesquisas na área da saúde por meio de análises retrospectivas aos registros ali contidos.
Ainda, o prontuário serve de suporte para área administrativa do consultório, a respeito dos seus aspectos jurídicos e financeiros. Os registros são cada vez mais indispensáveis para sanar questões legais e éticas, muito frequentes na rotina dos serviços médicos.
Devido a todos os motivos citados, esse documento não deve ser entendido apenas como um amontoado de formulários a serem preenchidos por pura burocracia. Esse é um conjunto de informações importantes e demandam toda atenção no sentido de assegurar a qualidade, confiabilidade e integridade em seu preenchimento.
Para entender mais sobre o assunto, sua importância e como esse registro vem sendo otimizado nos últimos anos, é só continuar a leitura!
O que é prontuário e quais informações são obrigatórias
Bom, de acordo com a resolução 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina (CFM), é definido como: “Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
A partir daí, podemos salientar alguns pontos importantes:
- Ser um documento único significa dizer que nos casos em que há atendimento multidisciplinar, cada profissional precisa descrever a evolução do paciente conforme a tratativa que foi dada, em um mesmo registro. Assim, não corre-se o risco de determinarem abordagens destoantes com o atendimento conduzido pelos demais membros da equipe.
- O prontuário é legal, científico e sigiloso. Ao conduzir o relato das informações, é necessário que sejam seguidas as normas pertinentes a cada ato médico realizado. Para exemplificar, a prescrição medicamentosa deve seguir o rito conforme as normas que a regem. A emissão de laudos, segue o mesmo padrão.
A questão do sigilo é pautada pelo Código de Ética Médico, além de ter resguardo no Código Civil e no código Penal brasileiro. É proibido ao médico divulgar fato que tenha conhecimento em razão da profissão, exceto quando justificável.
Já a cientificidade está relacionada ao fato de que toda ação médica precisa ter embasamento científico. Esse princípio também é elencado no Código de Ética.
Informações indispensáveis no prontuário
O prontuário deve ser organizado e compreensível a todos, para que seja possível a correta assistência ao paciente. Nesse sentido precisa conter:
Identificação do paciente
Geralmente, dados como o nome completo e a data de nascimento são os mais usados como identificação. Também é bom registrar o endereço; sexo; nome da mãe e naturalidade – município e o estado de nascimento.
Anamnese
Lista das perguntas respondidas na “entrevista inicial “ ao paciente, com informações sobre as queixas atuais, tratamentos realizados anteriormente, presença de alergias, medicamentos utilizados, entre outros.
Plano terapêutico
Alternativas de abordagem de tratamento utilizadas pelos profissionais que cuidam do caso.
Laudos de exames
Todos os exames necessários para chegar à hipótese diagnóstica, como exames de sangue, urina, fezes, de imagem e análise do exame físico.
Prescrição médica
Deve conter as orientações dadas pela equipe médica, bem como a descrição dos cuidados gerais e indicação de medicamentos;
Evolução clínica e da enfermagem
Sempre incluir informações dos sintomas, alteração físico-patológica e sinais vitais, hipóteses diagnósticas e outras necessidades especiais. Registro de data e hora dos procedimentos e identificação dos profissionais responsáveis.
Termos de consentimentos
Todo acordo assinado pelo paciente referente aos procedimento realizados para diagnóstico e tratamento devem constar no prontuário.
Documentos diversos
Descrição cirúrgica, laudos, atestados, resumo de alta, e outros.
Então, qual a importância desse documento?
Por todas as informações nele registradas, podemos dizer que a importância do prontuário se encontra no fato de que ele é instrumento substancial para a assistência de qualidade e segurança no atendimento ao paciente.
É a partir desses registros, efetuados em toda consulta, que se constrói o histórico clínico de cada pessoa, pois quando nascemos, o primeiro prontuário já é criado.
O registro do histórico, assim como os dados adicionais, permitem que o médico acompanhe a evolução do quadro de saúde do seu paciente e garante um atendimento seguro quando for necessário encaminhá-lo a outro especialista, bem como durante os atendimentos multidisciplinares.
No entanto, essa não é a única importância desse documento. O prontuário também serve de base legal para comprovação em juízo, nos casos de suspeita de má conduta médica ou infração de alguma norma no ato da medicina.
Preenchido da forma adequada, ele tem a capacidade de assegurar a defesa legal da prática médica. Por isso, nenhuma informação deve ser omitida dos registros para que o médico tenha amplo acesso à defesa, caso seja necessária.
A guarda e manuseio também merece atenção especial, já que o documento carece de manutenção, pois tem validade jurídica por 20 anos.
Uma forma de otimizar os preenchimentos durante a consulta, garantir o sigilo das informações e a preservação do documento intacto por tanto tempo é utilizar prontuários eletrônicos.
Esses softwares médicos são desenvolvidos para facilitar a rotina do consultório, conservar o conteúdo do documento e resguardar o sigilo das informações ali contidas.
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