O que deve conter em um prontuário eletrônico

Prontuário eletrônico

O prontuário eletrônico é uma ferramenta tecnológica que veio para trazer mais agilidade e qualidade no atendimento ao paciente. Ele nada mais é do que uma versão digital do prontuário tradicional, com a vantagem de ter diversas ferramentas complementares que facilitam não só o trabalho do médico e da secretária, mas também otimizam o atendimento, reduzindo gastos e aumentando a satisfação dos pacientes com o atendimento realizado.

Também conhecido como Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), trata-se de uma ferramenta que contém toda a documentação dos pacientes, tais como, histórico médico, exames realizados, prescrição de medicamentos, entre outros. 

Essa inovação tecnológica já é homologada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e usada em milhares de consultórios espalhados pelo mundo. Sua principal função é armazenar os dados do paciente com mais segurança e maior facilidade de acesso.

Sua eficiência é tão grande que, em países como os Estados Unidos, o uso do prontuário eletrônico é incentivado por medidas governamentais. 

As revoluções tecnológicas estão cada vez mais aceleradas no campo da medicina, não só em termos de tratamentos e avanços relacionados à biomedicina, mas também no que diz respeito à atendimento médico e relacionamento com o paciente. Quanto mais rápido o profissional se adaptar e fazer essa transição, mais eficiente e competitivo ele se tornará. 

Se você está pensando em modernizar o seu consultório ou clínica, adotando ferramentas que otimizem o seu trabalho e melhorem a experiência dos seus pacientes, então, este artigo é para você. Continue a leitura e saiba o que não pode faltar no seu prontuário eletrônico!

Facilidade no uso

Um dos maiores diferenciais do prontuário eletrônico é a facilidade e dinamização que essa ferramenta pode trazer ao seu consultório ou clínica. Logo, ela deve ser escolhida com base nessa premissa. Assim, procure uma opção que seja de uso fácil, que disponibilize as informações de forma clara e que atenda às demandas de todos que a utilizam, caso contrário, será uma dor de cabeça maior ainda. 

Informações do paciente

A ferramenta escolhida deve conter informações completas sobre o paciente, tais como dados pessoais, histórico médico, diagnósticos, medicamentos e alergias, de forma organizada e de fácil acesso. Afinal, o objetivo é facilitar o trabalho do médico, não complicá-lo. 

Evolução médica diária 

O prontuário deve ser criado de modo que seja possível acompanhar a evolução diária do paciente em casos de internação. Por isso, é preciso que ele comporte as anotações e prescrições de rotina, feitas pelo médico e por outros profissionais assistentes. Ainda, é necessário que essas informações estejam dispostas de forma a possibilitar a leitura e interpretação por médicos e outros profissionais que o utilizem.

Exames laboratoriais, radiológicos e outros

É fundamental avaliar se a ferramenta escolhida possibilita a incorporação de exames, das mais diversas naturezas. Assim, os dados do paciente podem ficar reunidos em um só local. 

Raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo

Além de diagnósticos e evolução diária, o prontuário eletrônico deve possibilitar que as informações necessárias para a conclusão de um diagnóstico estejam todas disponíveis. Então, fique atento se a ferramenta escolhida possibilita a inserção de raciocínio médico, hipóteses, além do diagnóstico final

Seguindo essa lógica, é importante que se tenha em mãos também:

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  • conduta terapêutica;
  • prescrições médicas;
  • descrições cirúrgicas;
  • fichas anestésicas;
  • resumo de alta;
  • fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgência;
  • folhas de observação médica;
  • boletins médicos.

Assinatura eletrônica

O uso do prontuário eletrônico já é homologado pelo CFM, contudo, no que diz respeito ao fim do registro em papel, há uma condição a ser cumprida.

Apenas os sistemas que atendam aos requisitos do nível de garantia de segurança 2 (NGS2) podem destruir esses documentos físicos, desde que digitalizados.

Ainda, o NGS2 é um grau de segurança da informação que exige o uso de assinatura/CRM digital certificada. Isso significa que os dados só podem ser mantidos em seu formato digital exclusivo (substituindo o papel), quando assinados digitalmente. Assim, para manter a validade jurídica dos documentos, procure uma ferramenta que permite a assinatura digital dos mesmos. 

Segurança de informações sigilosas

A segurança e sigilosidade de informações é uma premissa inegociável da prática médica e utilizar ferramentas digitais não desobriga o profissional de cumprir com essa obrigação.

Assim, ao adotar um prontuário eletrônico, procure opções que forneçam ferramentas que garantam a segurança dos dados dos seus pacientes.

Uma função fundamental é a limitação de acesso dos usuários. Para manter a privacidade dos seus pacientes, é preciso que o prontuário adotado ofereça diferentes níveis de acessos a médicos, secretárias e administradores. 

Integração com outras ferramentas

Quanto mais ferramentas integradas ao seu prontuário, maiores são os benefícios que você obterá ao utilizá-lo. O iMedicina, por exemplo, tem integração com a Prescrição Eletrônica Memed, possibilitando o acesso a mais de 60 mil medicamentos na própria tela de atendimento. Assim, com o aprimoramento tecnológico, todo o fluxo diário de trabalho é facilitado.

Dados salvos em nuvem

Outra grande vantagem que se pode obter com um prontuário eletrônico é o acesso das informações contidas nele de qualquer lugar. Para isso, é necessário que os dados sejam armazenados em nuvem.

Essa tecnologia permite que tudo fique ao seu alcance, a qualquer hora e lugar. Você só precisa de um dispositivo conectado à internet para acessar.

Se você está à procura de um prontuário eletrônico para o seu consultório, precisa se manter bem informado sobre os recursos e benefícios do software.

Nesse conteúdo, apresentamos tudo o que deve buscar nesse tipo de ferramenta para que consiga de fato modernizar o seu consultório ou clínica e melhorar o atendimento para seus pacientes. 

Gostou das dicas? Continue navegando no nosso blog e saiba tudo sobre esse assunto.

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