O prontuário do paciente é um documento muito importante que visa acelerar o atendimento e, ao mesmo tempo, proporcionar mais segurança na comunicação entre os profissionais de saúde. Imagina como seria se cada médico ou enfermeiro tivesse que fazer toda aquela pesquisa para saber se o indivíduo é alérgico a algum medicamento, quais foram os procedimentos realizados etc.
É bem provável que nem mesmo o paciente saberia respondê-lo com precisão, o que por si só prejudicaria todo o tratamento e dificultaria o diagnóstico da doença, incentivando a tomada de decisões equivocadas que podem comprometer o bem-estar do paciente.
Devido a todas essas e outras questões que o prontuário é tão importante. Para que ele possa ser realmente eficiente, você precisa seguir as melhores práticas do seu uso e observar o que diz a legislação. Neste artigo explicamos os passos necessários para fazer bom uso do prontuário do paciente. Confira!
O prontuário do paciente não tem validade e, de acordo com a Lei nº 13.787/18, a sua guarda deve durar no mínimo 20 anos. Após isso, o documento pode ser entregue ao paciente ou eliminado. Isso vale tanto para os registros físicos quanto para os registros realizados em prontuário eletrônico.
Sobre o preenchimento, o artigo 87 do Código de Ética Médica afirma que é preciso que as informações sejam legíveis, a fim de evitar confusões e transtornos na comunicação entre os profissionais de saúde.
Já o artigo 73 do mesmo Código enfatiza que o acesso ao prontuário não pode ser realizado por terceiros. Esse sigilo só pode ser quebrado se houver uma autorização por escrito por parte do paciente. O médico só pode usar essas informações para se defender em casos de ações judiciais.
A seguir, listamos as melhores práticas na hora de registrar o prontuário. Veja quais são elas!
Quando se trata de prontuário em papel, é de suma importância que o prontuário tenha informações legíveis, sem rasuras ou manchas. Dessa forma, é possível garantir a transparência dos dados e, ao mesmo tempo, facilitar o entendimento de outros profissionais acerca da situação do quadro clínico do paciente.
Uma boa maneira de diminuir a chance de erros de interpretação devido à legibilidade da informação é optar pelo uso do prontuário eletrônico, em que as informações são todas digitais. Dessa forma, evita-se equívocos que podem comprometer o bem-estar do paciente e a credibilidade da equipe médica.
Para preservar a segurança das informações contidas no prontuário do paciente, é importante que os profissionais inutilizem os espaços que não forem preenchidos. Essa é uma maneira eficiente não só de evitar equívocos, mas também de inviabilizar a ação de pessoas mal intencionadas que desejam interferir no tratamento do paciente. Assim, todos podem tomar suas decisões com mais confiança nos dados contidos no referido documento.
Com a correria do atendimento, o ideal é sempre usar abreviaturas e símbolos para agilizar o registro das informações em um prontuário. No entanto, não são todas as abreviaturas e símbolos que podem ser usados nesse momento, é importante apenas utilizar aquelas que são permitidas.
Por exemplo, se o paciente foi diagnosticado com bronquiolite, você pode utilizar as abreviaturas “BQL” ou “BQT”. Se a paciente sofreu um aborto, você pode identificar isso no prontuário com a seguinte abreviatura: “A”.
Seguir as diretrizes do prontuário do paciente é muito importante para manter um tratamento integral e contínuo. Nesse sentido, as informações precisam ser registradas com base na legislação vigente. Além disso, as condutas precisam ser baseadas em estudos científicos para possibilitar a análise de teses, hipótese etc.
Assim como rasuras e borrões não são bem-vindos em um prontuário eletrônico, o uso de fitas e esparadrapos para emendar impressos rasgados precisam ser ainda mais evitados.
Portanto, todo cuidado é necessário na hora de registrar as informações, a fim de não danificar o documento e preservar a sua credibilidade e garantir a segurança dos dados ali apresentados.
O prontuário precisa conter informações estritamente relacionadas ao paciente, ou seja, como ele está evoluindo com o tratamento, quais os sintomas presentes etc.
Isso significa que outras anotações que não estejam relacionadas com o estado clínico do paciente devem ser eliminadas. Caso o profissional discorde de algum tratamento indicado, por exemplo, deve se dirigir ao responsável para que ambos avaliem o caso juntos.
Garantir a proteção das informações do prontuário contra adulteração e acesso indevido é indispensável para evitar problemas futuros. Nesse sentido, é preciso adotar regras específicas acerca do uso desses dados e compartilhamento deles.
É importante frisar que o prontuário não pode ser compartilhado via iCloud, Gmail e outros meios de comunicação pessoais não codificados, muito menos o compartilhamento em redes sociais, como Twitter e Facebook.
Todas as informações contidas no prontuário precisam ser seguidas de data e hora (24 horas). Assim, após a ocorrência de qualquer evento, o registro precisa ser feito o mais rápido possível com a assinatura expressa do profissional que realizou a identificação.
Por essa razão, os registros precisam ser feitos antes que outro profissional atenda o paciente. Caso ocorra algum tipo de atraso, é possível realizar a anotação da mesma forma, mas com os motivos que o levaram a não registrar as informações antes.
O uso do prontuário eletrônico é fundamental para otimizar o atendimento clínico e organizar as informações referentes ao estado de saúde de cada paciente. Para facilitar a manutenção das boas práticas dentro do consultório, o prontuário eletrônico permite:
O prontuário do paciente é um documento muito importante e que precisa ser utilizado seguindo as diretrizes e exigências do Conselho Federal de Medicina. Portanto, não deixe de colocar em prática cada item deste artigo para organizar o prontuário dos seus pacientes de forma adequada.
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