Prontuário do paciente: legislação e boas práticas de registro

O prontuário do paciente reúne informações sobre sua saúde e sobre a assistência prestada ao longo do atendimento. Além de apoiar a continuidade do cuidado e a comunicação entre profissionais, trata-se de um documento de caráter legal, sigiloso e científico.

Para médicos, clínicas e instituições de saúde, manter um prontuário adequado envolve mais do que registrar informações legíveis. É necessário observar o conteúdo do registro, sua ordem cronológica, o sigilo, as regras de acesso, o prazo de guarda, a proteção dos dados pessoais e, quando houver digitalização, os requisitos aplicáveis ao processo.

O que deve constar no prontuário do paciente?

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como um documento único formado por informações, sinais e imagens relacionados à saúde do paciente e à assistência prestada. A norma também estabelece responsabilidades sobre seu preenchimento, guarda e manuseio.

Conforme o contexto assistencial, o prontuário deve reunir informações como:

• identificação adequada do paciente;
• anamnese e exame físico;
• exames complementares solicitados e respectivos resultados;
• hipóteses diagnósticas, diagnóstico e tratamento realizado;
• evolução clínica, procedimentos e demais informações necessárias à continuidade da assistência;
• data, hora e identificação dos profissionais responsáveis pelos registros;
• nos atendimentos de emergência em que não seja possível obter a história clínica, relato dos procedimentos realizados e das informações disponíveis para a condução do caso.

O Código de Ética Médica reforça que o médico deve elaborar prontuário legível para cada paciente. Os dados clínicos necessários à condução do caso devem ser registrados em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

Na prática, o registro deve ser suficientemente claro para que outro profissional autorizado consiga compreender o histórico e dar continuidade à assistência sem depender de interpretações sobre anotações ambíguas ou incompletas.

Por quanto tempo o prontuário deve ser guardado?

A Lei nº 13.787/2018 estabelece um prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro no prontuário. A regra alcança prontuários em papel, digitalizados, microfilmados e aqueles criados e mantidos originalmente em formato eletrônico.

Isso não significa que todo prontuário deva ser eliminado quando completar 20 anos. A própria lei admite prazos diferenciados em regulamento de acordo com o potencial de uso para estudos, pesquisas e finalidades legais ou probatórias.

Depois de cumprido o prazo aplicável, o prontuário poderá ser eliminado de acordo com as regras pertinentes ou, alternativamente, devolvido ao paciente. A eliminação deve proteger a intimidade, o sigilo e a confidencialidade das informações, além de ter sua destinação final devidamente registrada.

Quem pode acessar o prontuário do paciente?

O sigilo é uma das características centrais do prontuário. O Código de Ética Médica veda ao médico permitir que pessoas não obrigadas ao sigilo profissional tenham acesso aos prontuários sob sua responsabilidade.

O paciente pode solicitar acesso e cópia

O Código de Ética Médica também protege o direito do paciente de acessar seu próprio prontuário, receber cópia quando solicitada e obter as explicações necessárias à sua compreensão, ressalvadas as situações previstas na própria norma em que essas informações possam ocasionar riscos ao paciente ou a terceiros.

Portanto, sigilo não significa impedir que o paciente conheça suas próprias informações. A instituição e o profissional precisam ter procedimentos para atender solicitações de forma segura e identificar corretamente quem está fazendo o pedido.

Entrega de cópias a terceiros exige cuidado

A liberação de cópias do prontuário não deve ocorrer indiscriminadamente. O Código de Ética Médica prevê hipóteses como autorização escrita do paciente, ordem judicial e utilização pelo médico em sua própria defesa, sempre preservando o sigilo profissional nos termos aplicáveis.

Por isso, pedidos feitos por familiares, empresas, autoridades ou outros terceiros não devem ser tratados como acesso automático ao documento. Cada situação precisa ser analisada de acordo com a legislação, as normas éticas e a representação legal envolvida.

Como a LGPD se aplica ao prontuário?

Informações referentes à saúde são classificadas pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais como dados pessoais sensíveis. Isso exige atenção especial durante coleta, acesso, armazenamento, compartilhamento, transferência, correção e descarte.

É importante não confundir proteção de dados com uma exigência universal de consentimento para todo tratamento de informações de saúde. A LGPD prevê diferentes hipóteses legais para o tratamento de dados sensíveis. Entre elas estão, quando preenchidos os requisitos legais, o cumprimento de obrigação legal ou regulatória, o exercício regular de direitos e a tutela da saúde realizada por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária.

Independentemente da base legal aplicável, os agentes de tratamento devem adotar medidas técnicas e administrativas capazes de proteger os dados contra acessos não autorizados, perda, alteração, destruição, comunicação inadequada ou outras formas de tratamento ilícito.

Boas práticas de segurança para o prontuário

Na rotina de clínicas e consultórios, algumas medidas ajudam a transformar essas obrigações em procedimentos concretos:

• definir perfis de acesso conforme a função e a necessidade de cada profissional;
• evitar credenciais compartilhadas e manter identificação individual dos usuários;
• controlar a exportação, o envio e o compartilhamento de documentos;
• manter rotinas de backup, recuperação e continuidade de acesso compatíveis com os riscos da operação;
• orientar colaboradores e prestadores sobre sigilo e proteção de dados;
• manter procedimentos para correções, solicitações de pacientes e incidentes de segurança;
• revisar periodicamente quem continua autorizado a acessar informações clínicas.

O simples fato de um prontuário estar armazenado em nuvem não garante, por si só, segurança, disponibilidade ou conformidade. É necessário avaliar a tecnologia utilizada, os controles de acesso, a configuração, os processos internos e a forma como os usuários operam o sistema.

Como funciona a digitalização de prontuários em papel?

A Lei nº 13.787/2018 permite a digitalização de prontuários, mas estabelece condições para que o documento digital tenha valor probatório e para que os originais possam ser posteriormente eliminados.

O processo deve assegurar integridade, autenticidade e confidencialidade, reproduzir todas as informações existentes no documento original e utilizar certificado digital no âmbito da ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito, além de observar os demais requisitos regulamentares aplicáveis.

Os documentos originais não devem ser descartados apenas porque foram escaneados. A lei condiciona sua destruição ao cumprimento dos requisitos de digitalização e à análise obrigatória da comissão responsável pela revisão dos prontuários e avaliação dos documentos. Documentos reconhecidos como de valor histórico devem ser preservados conforme a legislação arquivística.

E o NGS2?

A Resolução CFM nº 1.821/2007 disciplina o uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários e estabelece que a eliminação da obrigatoriedade do registro em papel depende do atendimento integral aos requisitos do Nível de Garantia de Segurança 2, o NGS2, previstos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.

A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde mantém documentação atual do processo de certificação e dos requisitos técnicos para sistemas de registro eletrônico em saúde. Antes de eliminar documentos físicos ou alterar o modelo de guarda, a instituição deve avaliar quais exigências se aplicam ao seu cenário e validar o processo com as áreas responsáveis.

Quais boas práticas ajudam no preenchimento diário?

Além dos requisitos legais e éticos, a qualidade do prontuário depende de uma rotina consistente de registro. Algumas práticas são especialmente importantes:

• registrar as informações em ordem cronológica e sem demora desnecessária após o atendimento;
• usar linguagem objetiva, profissional e relacionada à assistência prestada;
• evitar abreviaturas ambíguas ou não padronizadas;
• não ocultar ou apagar indevidamente informações anteriores ao realizar correções;
• identificar corretamente autor, data e hora de cada registro;
• verificar a identidade e a autorização do destinatário antes de compartilhar informações;
• restringir o acesso às pessoas que efetivamente precisam das informações para suas funções;
• manter políticas de guarda, segurança e acesso atualizadas.

Em prontuários físicos, legibilidade, conservação e proteção contra alterações continuam essenciais. Em sistemas eletrônicos, controles de acesso, rastreabilidade e mecanismos de segurança ajudam a reduzir riscos, mas precisam estar acompanhados de processos internos e uso adequado pela equipe.

O prontuário eletrônico pode facilitar essas boas práticas?

Um prontuário eletrônico pode apoiar a organização das informações, a legibilidade dos registros, o acesso ao histórico e a gestão da rotina clínica. Também pode oferecer recursos para controle de usuários, armazenamento e integração com outras etapas do atendimento.

No entanto, nenhum software garante conformidade apenas por ser eletrônico. A adequação depende das características técnicas da solução, de sua configuração, dos processos adotados pela clínica e do comportamento dos profissionais que utilizam a ferramenta.

Para clínicas e consultórios que estão revisando sua rotina de registro clínico, vale conhecer o prontuário eletrônico do iMedicina e avaliar suas funcionalidades à luz das necessidades assistenciais, operacionais e de segurança da organização.

Registro clínico de qualidade combina informação, sigilo e segurança

Manter o prontuário do paciente adequadamente não é apenas uma questão de organização. É parte da continuidade da assistência, da proteção do paciente e do cumprimento das responsabilidades éticas e legais do profissional e da instituição.

Na prática, isso exige registros clínicos claros e cronológicos, controle de acesso, atendimento aos direitos do paciente, observância do prazo de guarda, proteção dos dados pessoais e atenção especial aos requisitos aplicáveis quando há digitalização ou eliminação de documentos em papel.

Antes de migrar acervos, eliminar documentos ou modificar políticas de acesso e retenção, é recomendável validar o procedimento com as áreas jurídica, regulatória, de proteção de dados e de tecnologia responsáveis pela operação.