Como preencher corretamente o prontuário eletrônico

Com o desenvolvimento de novas tecnologias para a área da saúde, surgiu o prontuário eletrônico, uma ferramenta que agiliza e otimiza a gestão e o atendimento do consultório. Assim como o prontuário tradicional, a versão digital também precisa ser preenchida corretamente.

Você sabe quais são os dados obrigatórios? E os opcionais? Neste artigo, explicaremos tudo sobre a ferramenta  e o seu preenchimento.

O que é o prontuário eletrônico?

Trata-se de uma tecnologia desenvolvida para substituir o prontuário do paciente em papel, oferecendo funcionalidades que trazem inúmeros benefícios para a rotina e gestão de um consultório médico.

Ainda, o prontuário digital integra em um único lugar todos os dados e documentos necessários para o bom acompanhamento de um paciente, como, por exemplo, ficha de anamnese, solicitações, resultados e laudos de exames, prescrições de medicamentos, etc.

Além disso, a ferramenta permite uma maior organização das informações, facilitando a busca por dados dos pacientes. Outro aspecto positivo é o nível de segurança que costumam oferecer, principalmente quando todo o sistema é em nuvem. Ademais, a ela pode proporcionar as seguintes vantagens:

• criação de relatórios sobre o perfil dos seus pacientes, permitindo conhecer a sua persona;
• acesso e acompanhamento do controle financeiro do consultório;
• fortalecimento do relacionamento com o paciente;
• agendamento online de consultas;
• facilidade  no compartilhamento de prontuários com outros profissionais;
• acompanhamento de métricas sobre o crescimento do consultório;
• criação de estratégias de marketing médico para atrair e fidelizar pacientes.

Os prontuários eletrônicos são regulados no Brasil pela resolução n.º 1.821/07 do Conselho Federal de Medicina (CFM) que, entre outras coisas, dá validade jurídica a ferramenta, autoriza o seu uso e o descarte dos documentos físicos que foram digitalizados.

Outrossim, essa ferramenta oferece funcionalidades que podem transformar a realidade do seu consultório, tais como, relatórios automatizados totalmente personalizados, prescrição digital de medicamentos, acesso ao bulário eletrônico, plataforma de telemedicina, envio de mensagens para confirmação e lembretes de consultas.

Agora que você já conhece os recursos oferecidos por um software de prontuário, precisamos falar sobre o seu preenchimento. Você sabe como fazê-lo? Então, continue a leitura.

Como é o preenchimento do prontuário eletrônico?

O preenchimentos do prontuário eletrônico deve respeitar as mesmas normas orientadas para o prontuário tradicional. Assim, a resolução CFM n.º 2.056/2013, em seu capítulo X, dispõe sobre a organização dos prontuários dos pacientes, que tem por objetivo:

1. permitir a fácil leitura e interpretação por médicos e outros profissionais que o manuseiem;
2. possibilitar o fácil manuseio e interpretação por auditores e autoridades relacionadas ao controle da medicina.

Ainda, segundo a norma, os prontuários devem ser ordenados da seguinte forma: anamnese, folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros, folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais que intervenham na assistência.

Ademais, todos os tratamentos recebidos pelos pacientes devem ser justificados pela observação clínica e devidamente registrados no prontuário. O objetivo dessa exigência é dar segurança tanto para o médico quanto para o paciente e servir como prova documental em possíveis ações judiciais.

Além disso, segundo a resolução CFM n.º 1.638/02, a responsabilidade pelo devido preenchimento do prontuário do paciente é, principalmente, do médico assistente e dos demais profissionais que atuam no mesmo atendimento.

Por isso, é de extrema importância preencher adequadamente esse documento, inserindo todos os dados obrigatórios e, em alguns casos, as informações opcionais. 

Dados de preenchimento obrigatório no prontuário do paciente

A mesma resolução n.º 1.638/02, em seu artigo 5º estabelece os dados que devem ser obrigatoriamente preenchidos no prontuário, seja ele eletrônico ou de papel. São eles:

• identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), gênero, naturalidade, endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito/município, estado e CEP) e nome da mãe. Esses dados permitem o contato com o paciente ou com seus familiares;
• histórico de saúde: anamnese, exame físico e complementares que sejam solicitados, com seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento realizado;
• registro do acompanhamento do paciente: evolução diária, com data e hora, discriminação dos procedimentos aos quais foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram. Esse documento precisa ser assinado eletronicamente por esses profissionais;
• emergências: quando não for possível a coleta da história clínica do paciente, deve constar no prontuário todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

Ainda, a resolução também ressalta que a responsabilidade pela inserção dessas informações é do médico assistente, da chefia da equipe, da chefia da clínica e da Direção Técnica da unidade.

Sobre a anamnese

Na resolução n.º 2.056/2013, há um capítulo dedicado a anamnese e, dentre outras coisas, determina que, para atender ao disposto no artigo 87 do Código de Ética Médica, esse registro deve conter os seguintes dados:

• todos os dados cadastrais do paciente, tais como, nome, idade, data de nascimento, filiação, estado civil, raça, sexo, religião, profissão, naturalidade, procedência, endereço e telefone;
• descrição sucinta da queixa principal;
• relato completo sobre o histórico da doença a ser tratada, mencionando sintomas, evolução, tratamentos já realizados, etc.;
• histórico de saúde familiar;
• histórico pessoal, descrevendo eventos ocorridos durante a gestação e nascimento do paciente, dados sobre o seu crescimento, doenças ocorridas, comportamento escolar, doenças preexistentes, vida sexual e reprodutiva;
• exames físicos e de estado mental;
• hipóteses diagnósticas;
• exames complementares;
• diagnóstico;
• conduta;
• prognóstico; 
• sequelas;
• causa de morte (se for o caso);

Ademais, em atendimentos ambulatoriais ou em consultórios de especialidades, a norma prevê que o registro da anamnese pode se ater aos itens imprescindíveis ao diagnóstico e à conduta terapêutica.

Além de tudo o que foi mencionado, recomenda-se que, ao realizar as anotações no prontuário eletrônico, o profissional de saúde evite o uso de códigos pessoais, o excesso de siglas e de abreviaturas desconhecidas.

Assim, caso seja solicitado pelo paciente ou pelo Poder Judiciário, todo o conteúdo do documento é de fácil entendimento, contribuindo para a comprovação dos atos praticados pelo médico quando da assistência ao paciente.

Enfim, toda a exigência de informação tem como objetivo evitar que haja qualquer tipo de prejuízo ao paciente durante um atendimento. Outrossim, com um prontuário eletrônico, você evita problemas de ilegibilidade e conta com um nível maior de segurança.

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