A relevância jurídica do prontuário médico

prontuário

O prontuário é um documento de extrema importância, pois além de conter todo o histórico clínico do paciente, ele também guarda informações pessoais. Esses dados precisam estar seguros e somente quem pode ter acesso a eles são os profissionais da saúde que estão atendendo o paciente. 

Devido à sua importância, o prontuário não pode apresentar rasuras, uso de corretivos ou qualquer outro tipo de dano ao documento. As informações precisam ser legíveis e de fácil compreensão. E quando isso não acontece, quais são as consequências?

É isso que vamos explicar neste artigo. Continue a leitura para entender quais são as consequências legais do mau uso do prontuário e o que fazer para evitar esses problemas!

Quais as consequências legais da falta do prontuário e da adulteração do documento? 

De acordo com o Código Penal, quando as informações do prontuário (que são sigilosas) são violadas e reveladas, sem justa causa, elas podem causar danos ao paciente. A consequência legal, nesse caso, é de detenção que pode variar de três meses a um ano ou multa.

Penalidades ético-disciplinares podem ser aplicadas ao médico. Sendo assim, caso ele tenha vínculo empregatício com a clínica, existe a possibilidade de ele ser dispensado por justa causa.

No entanto, é importante que a instituição de saúde instaure uma investigação interna para averiguar a realidade dos fatos.

Na esfera civil também pode haver consequências, uma vez que o paciente pode solicitar uma indenização por danos morais, em razão do vazamento dos dados, adulteração do documento, etc.

Como evitar problemas com o prontuário?

As consequências legais em relação ao mau uso do prontuário médico são sérias. Além das penalidades, a credibilidade do profissional também é comprometida. Para evitar ao máximo esse tipo de situação, separamos algumas ações que pode ajudar você a cuidar melhor dos prontuários em sua clínica. Acompanhe!

Fazer uma boa gestão das informações

O prontuário do paciente contém diversas informações relevantes para o tratamento e diagnóstico. Portanto, é essencial fazer uma gestão eficiente desses dados para não ter problemas futuros.

Com uma gestão de informações bem-feita, o prontuário consegue oferecer ao médico apoio nas tomadas de decisões, na indicação de tratamentos e na formação de opiniões que colaboraram para melhorar a qualidade de vida do paciente.

Nesse sentido, essa gestão precisa envolver cuidados que impeçam o extravio de documentos ou erros de arquivamento.

Quando isso não acontece, até a qualidade do atendimento ao paciente sofre consequências, tendo em vista que não será possível ter acesso a informações importantes que norteiam o seu acompanhamento médico.

Proteger os dados dos pacientes

Você já entende que as informações de prontuário são sensíveis e sigilosas, certo? Sendo assim, é de suma importância proteger esses dados. Para isso, você precisa adotar em seu consultório, regras específicas sobre o manuseio e compartilhamento do prontuário.

Fazer uso do prontuário eletrônico é uma ótima alternativa, uma vez que essa ferramenta conta com o excelente sistema de segurança dos software médicos, podendo ser comparados aos níveis de segurança bancários.

Dessa maneira, somente quem tem autorização pode acessar o documento, facilitando, assim, o controle e proteção das informações. Essa é uma forma eficiente de trabalhar com mais tranquilidade.

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Investir na padronização de diagnósticos e demais procedimentos

O registro das informações precisa ter uma padronização na hora de anotar os diagnósticos e demais procedimentos. A organização do prontuário é imprescindível, pois esse documento representa a formalização do trabalho dos profissionais da saúde. Por isso, os dados devem ser claros, legíveis e escritos de maneira científica.

Sendo assim, essas informações devem incluir:

  • achados clínicos considerados relevantes;
  • registro das informações fornecidas ao paciente;
  • registro das ações acordadas e tomadas de decisões, identificando todos os envolvidos;
  • registro da data e hora que as decisões foram tomadas, inclusive, da identidade de quem realizou as anotações;
  • registro dos tratamentos realizados e dos medicamentos prescritos.

O uso de um software médico pode auxiliar bastante essa padronização das informações. Nesses sistemas, é possível criar o perfil do paciente com todos os dados de atendimento, de forma acessível e organizada.

Assim, evita-se o risco de perder informações relevantes dentre tantos registros.

Fazer todas as identificações necessárias

Como dito, todas as informações relacionadas ao estado clínico do paciente precisam ser registradas no prontuário, mas isso não pode ser feito de qualquer forma. No momento da anotação, é preciso datar e cronometrar (24 horas) o que foi feito. Tudo de maneira clara, objetiva e legível.

Essas anotações precisam ser feitas o mais rápido possível após qualquer tipo de ocorrência, como mudança no estado de saúde, investigação, enfermaria, entre outros. Quem fez a identificação precisa assinar o documento. 

É importante que esse registro seja feito antes que outro profissional atenda o paciente. Caso contrário, as anotações até podem ser registradas com atraso, mas dessa vez é preciso expor os motivos do registro tardio.

Fazer uso das informações com ética

O respeito às escolhas do paciente, sejam elas quais forem, é essencial no atendimento médico. Nesse sentido, o profissional deve documentar o relato da pessoa sem fazer juízo de valor. Portanto, termos pejorativos, como “abusa de drogas”, não devem ser usados nos prontuários.

Nesse caso, por exemplo, o médico pode concluir que o paciente apresentou um “comportamento em busca de drogas”. Assim, é possível demonstrar um comportamento ético do profissional em relação aos fatores envolvidos no atendimento.

Além disso, é preciso evitar ao máximo comentários desnecessários entre a equipe médica que atender o paciente, como piadas de mau gosto.

Utilizar a tecnologia a seu favor

Uma das principais vantagens do prontuário eletrônico é a segurança e a organização das informações do paciente.

No entanto, não é só isso que um software médico pode fazer pelo seu consultório. Quando o sistema consegue integrar diversas funcionalidades, eles facilitam a sua rotina e otimizam a produtividade de todos os seus colaboradores. Ainda, melhoram a comunicação e, consequentemente, a satisfação dos seus pacientes.

No entanto, uma das maiores dificuldades é encontrar uma empresa séria e que ofereça um software de qualidade. Para ter certeza de que está fazendo a escolha certa, realize um teste utilizando o software gratuito que alguns fornecedores oferecem e analise se o software atende às suas necessidades.

O iMedicina oferece um software médico focado no relacionamento com o seu paciente. Além do prontuário eletrônico, você pode ter acesso a uma agenda online e outras funcionalidades para gestão, finanças e marketing.

Tudo com o objetivo de atrair e fidelizar seus pacientes com a garantia de um atendimento de qualidade que vai surpreendê-los!

Quer saber o que o iMedicina pode fazer pelo seu consultório? Confira esse material do nosso blog: O Que O IMedicina Pode Fazer Pelo Seu Consultório? Entenda!

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